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籍　　贯

出生年月

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工作单位全称

单位详细地址

南京市　　　　 区（县）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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原证书

岗位名称

发证时间

考试成绩

应换证书岗位名称

1、药品营业员上岗证　　　（　 ）

2、药品质量管理人员上岗证（　 ）

3、药品企业负责人上岗证　（　 ）

4、药品批发（零售连锁）人员上岗证（　　 ）

5、医疗器械质量管理人员上岗证　（　 ）

6、医疗器械企业负责人培训证　　（　 ）

换证

方式

直接换证（　 ）

继续教育换证（　 ）

经办人

意　见

年　 月　 日

领导

审批

意见

年　 月　 日