姓 名

性 别

相

片

出生年月

学 历

资格证书编号

毕业院校

毕业时间

专业

行 业

□经济管理　□工程技术 □知识产权　□其他：

工作单位

单位性质

□高等院校　　□科研机构　　□事业单位　　□行业协会

□中介机构　　□社团组织　　□企业　　　　□其他

职 务

职 称

办公电话

手 机

联系地址

邮编

电子邮箱

擅长领域

从业经历及

知识产权

维权援助

工作经验

推荐单位意见（所在工作单位、市级知识产权管理部门或上级主管部门核实盖章）

盖　章

　　年　月　日