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江苏省卫生厅转发卫生部办公厅关于加强医疗美容服务监管通知的通知


　　附件3：
　　医疗美容服务专项检查结果报告表（三）
　　（省属医疗机构填写）
　　填表单位（盖章）：　　　　　　　　

序号

医疗美容诊疗科目

可开展的美容外科诊疗项目的级别

主诊医师相关信息

姓名

执业证书号码

执业范围

注册地点

美容主诊医师证书号码

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　



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