姓 名

籍贯

性别

贴
　　照
　　片
　　处

（另附照片1张）

职称

职务

毕业

院校

学历/

学位

出生年月

工作单位

单位地址

邮 编

办公电话

住宅电话

移动电话

传　真

电子邮件

所学专业

现从事专业

申请专业

□1、职业性血液病　　□2、职业性肝病　□3、职业性神经系统疾病　 □4、职业性耳鼻喉口腔疾病　 □5职业性眼病　□6职业性肾病　□7职业性肿瘤　□8职业性呼吸系统疾病　□9职业性传染病　□10职业性皮肤疾病　

主要业务工作经历简介（300字内）

申请人签名：

所附资料清单

□1、执业医师资格证书（复印件）　 □2、执业医师注册许可证（复印件）

□3、专业技术职务聘任书（复印件）　□4、专业技术职务任职资格批准书（复印件）

□5、培训、考核合格证明

□6、其他有关资料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖 章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日

市卫生局意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖 章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日