单位负责人：
统计负责人：
填表人：
联系电话：
报出日期：20
年
月
日
填报说明： 1.填报单位：一级医院和未定级的县以下医院及非政府办医院、乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、一级及未定级的妇幼保健和专科疾病防治机构、疗养院、护理院（站）、门诊部。分支机构（社区卫生服务中心除外）不填报本表，其数字计入所属上级单位中。
2. 第3.3-3.5.1项：由县区卫生局代报或指定乡镇卫生院、社区卫生服务中心等机构汇总后上报。不得重复统计或遗漏，不含本单位所属分支机构数字。
3.本表为月报（填本月数），报送时间为次月15日前。通过国家卫生统计网络直报系统报送。
医院出院病人调查表
年
季 表 号：卫统4表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
组织机构代码□□□□□□□□-□ 批准文号：国统制[2009号
医院名称
____________ _ 有效期至：2011年
1.1 医疗付款方式□
1城镇职工医保 2城镇居民医保 3新农合 4其他社会保险 5商业健康保险 6自费 9其他
1.2 住院次数 □□
1.3 病案号______________
1.4 性别（1男， 2女） □
1.5 年龄（岁） □□□
1.6 婚姻状况（1未婚， 2已婚， 3离婚， 4丧偶） □
1.7 职业代码 □□
2.1 入院日期 □□□□年□□月□□日
2.2 入院科别代码 □□
3.1 出院日期 □□□□年□□月□□日
3.2 出院科别代码 □□
4.1 入院时情况（1危， 2急， 3一般）□
4.2 入院诊断（填ICD-10编码） □□□□□□□
4.3 入院后确诊日期 □□□□年□□月□□日
5.1 出院时主要诊断（填ICD-10编码） □□□□□□□
5.1.1 治疗结果（1治愈， 2好转， 3未愈， 4死亡， 5其他） □
5.2 出院时其他诊断（填ICD-10编码） □□□□□□□
