被监督单位陪同人（签字）：　　　　　　 　　　　　　 卫生监督人员（签字）：　　　　　 　　　　　　　
　　　　　　年　　　 月　　　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　 月　　　 日


　　1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
　　2.※为关键项，不合格不予评定等级。
　　3.评分内容中有合理缺项，应在该项“备注”中注明“合理缺项”，评分时需标化。
　　4.标化分﹦100×实得分/应得分。
　　5.核定等级：依照标化分为进行评级，具体标准如下：
　　（1）标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；
　　（2）标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；
　　（3）标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；
　　（4）标化分低于60分者，不予评定等级。
　　6.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。

　　附表2
　　2011年住宿场所量化分级监督检查情况汇总表

类别	项目	检查单位数（家）	符合要求单位数（家）	合格率（%）	备注
卫生管理	1.卫生许可证
	2.亮证经营
	3.卫生管理制度
	4. 自查与公示
	5.卫生管理机构及人员
	6.体检培训
	7.检测报告
功能区卫生要求	8.消毒间（可合理缺项）
	9.消毒间卫生管理（可合理缺项）
	10. 布草
	11.卫生间排风设施（可合理缺项）
	12. 盥洗设施（配备卫生间的客房可合理缺项）
	13.拖鞋清洗、消毒（一次性拖鞋可合理缺项）
	14.二次供水
公共用品卫生要求	15.公共用品配备
	16.卧具更换
	17.自洗棉织品清洗、消毒（可合理缺项）
	18.棉织品送洗消毒（可合理缺项）
	19.脸盆、脚盆配备与消毒（可合理缺项）
	20.清洁工具
	21.卫生间环境
	22.消毒剂及客用化妆品
	23. 脏棉织品收集
	24.客房公共用品卫生
集中空调	25.集中空调档案（可合理缺项）
	26.集中空调系统卫生（可合理缺项）

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