企业名称（全称）

法定代表人

企业注册地址

企业成立时间

邮政编码

企业联系人

办公电话

移动电话

传真

电子信箱

所属行业

职工人数

主要经营范围

主要产品

市场占有率

企业性质

□国有　　□民营　　□集体　　□外商投资　 □其他（请注明）：

拟在国内

上市地点

□上海证券交易所　　 □深圳证券交易所　　　 □中小企业板　　　　□创业版

财务状况（万元）

上年末主要财务数据（单位：万元）

总资产

净资产

主营业务收入

利润总额

净利润

成长性情况

最近三年销售收入平均增长率

最近三年净利润平均增长率

改制上市中有哪些需要政府部门、交易所协调解决的问题或建议