[1]出生日期：为公历。
[2]居住状态：根据户籍是否在本区作为判定标准。本地划“√”；流动者，本市外县＝1，本省外市＝2，省外＝3
[3]未种原因：接种时外出＝1，接种禁忌症＝2，家长拒绝接种＝3，在其他门诊接种＝4，其他＝5（请注明）。
[4]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一居委会可将相同出生年份的儿童登记在一起。
附2
深圳市麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种情况汇总统计表
深圳市
区
街道（医院） 制表人：
制表时间：
年
月
日
儿童出生年份
| 本次强化免疫应种人数
| 本次强化免疫实种对象
|
本地儿童
| 流动儿童
| 合计
| 本地儿童
| 流动儿童
| 合计
|
2008
|
|
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2007
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2006
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2005
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2004
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2003
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2002
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2001
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2000
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1999
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1998
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1997
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1996
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1995
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1994
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合计
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注：街道预防保健所（特区外）或医院（特区内）从附表1统计数据填于本表，后逐级上报至市疾病预防控制中心。
附3 深圳市麻疹疫苗强化免疫活动接种率快速评估调查表
深圳市
区
街道
居委会 调查时间：
年
月
日
调查地点类型：1.
学校；2.集贸市场；3.入户调查
编号
| 姓名
| 出 生
日 期
| 年龄分组
| 居住状况
| 本次强化是否接种
| 本次强化免疫前麻疹免疫史（剂次）
| 本次接种地点
| 未种原因
|
本地
| 流动
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
