四、双方单位自觉接受各自卫生行政主管部门的监督检查和工作考评，认真做好工作统计，及时汇报卫生对口帮扶工作开展情况。
五、其它事项：
。
六、本协议一式四份，支援单位、受援单位和双方卫生行政主管部门主管部门各一份。
支援单位法人签字：
（盖章）
时间：
受援单位法人签字：
（盖章）
时间：
附5
卫生对口帮扶工作考核表
支援单位 受援单位
考核年度 考 核 人
考核项目内容
| 考核记录
| 考核情况
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1、派出医务人员职称不低于中级
| 派出人员姓名、专业、职称、派出时间：
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2、派出医务人员专业至少覆盖4个二级专业科别
| 派出人员专业科别：
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3、派出医务人员工作时间
| 派出人员连续工作最长 月，最短 月，所有派出人员累计工作时间 月
| |
4、派出医务人员承担临床医疗工作
| 门诊人次 人次，其中中医药门诊人次 人次；
主持和参与手术台次数 台次；
查房病人数 人次；
参加重大事故急救 次。
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5、智力支持工作
| 派出人员担任行政职务 ， 人数。
参加医院技术委员会人数 人。
主持或参与医院管理和技术规范制定工作，新增管理和技术规范 项，修订 项。
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6、开展技术培训工作
| 举办技术培训班或讲座 次。
培训院内医务人员 人次。
培训院外医务人员 人次。
主持或指导受援单位发表论文 篇。
支持或指导受援单位开展科研项目 项。
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7、开展新技术、新项目
| 支持和指导受援单位开展新技术、新项目 项，其中中医诊疗技术 项，中医诊疗技术诊治患者 人次。
新技术、新项目诊治患者 人次。
新技术、新项目业务收入 万元。
经过对口帮扶，受援单位能够独立开展的新技术、新项目 项，不能独立开展的 项。
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8、派驻医务人员遵守行业作风建设相关规定
| 相关评价记录
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9、受援单位对派驻医务人员评价
| 相关评价记录
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10、当地患者对派出医务人员评价
| 相关评价记录
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11、经费或设备支持
| 医疗用房修缮 万元；提供设备支持 台套， 万元；捐购药品 批， 万元；其他帮扶 万元。
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12、接收受援单位来深培训、学习
| 接收受援单位来深卫生技术人员 人次，学习时间累计 月，提供伙食补助及免除费用 万元。
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