深圳市卫生和人口计划生育委员会关于做好2009年全市妇幼卫生日常督导与年度评估工作的通知
（深卫妇社发〔2009〕10号）

各区卫生局，光明新区社会事务办，市属有关单位：

　　为健全妇幼卫生工作日常监督与年度评估相结合的评估体系，完善绩效考核以日常监督与年度评估相结合的质量控制与管理模式，按《深圳市妇幼卫生工作年度评估办法（试行）》要求，结合今年全市妇幼卫生工作要点，就做好2009年妇幼卫生日常督导与年度评估工作通知如下：

　　一、评估标准：按照已下发的《深圳市妇幼卫生工作年度评估标准》（深卫基妇发[2008]30号）以及《2009年深圳市妇幼卫生主要监测指标及预警值》（见附件1）。

　　二、评估方式：日常督导与年终评估相结合的三级考核评估模式。

　　（一）单位自评：妇幼保健院、产科医院和各有关单位每半年进行一次自评，在辖区妇幼卫生工作半年督导和年度评估时提交自评材料。

　　（二）区级评估：日常督导与年终评估相结合。

　　1、日常督导：由区妇幼保健院组织进行，每季度对辖区医疗机构进行一次督导。

　　2、年终评估：由各区卫生局组织，每年10月底前完成辖区母婴保健工作的考核评估。

　　（三）市级评估：重点督导与年终评估相结合。

　　1、重点督导：由市妇幼保健院组织进行，根据妇幼监测指标情况，对重点医疗机构进行重点项目督导，督导内容见附件2，时间分别安排在2009年5月、8月。

　　2、年终评估：由市卫生局组织，每年11月底前完成从事母婴保健工作的市属医疗保健机构、区妇幼保健院的考核评估，并对从事母婴工作的区属单位和民营医院以20%比例抽查复核，已进行督导的项目原则上不再进行年终评估。

　　三、计分办法：各单位年度评估结果将结合市、区二级的日常督导（重点督导）结果与年终评估结果标化评分。市、区两级按日常督导（重点督导）占40％，年终评估结果占60％的比例对各医疗保健机构进行评分，未接受过市级重点督导的机构或项目按年终评估结果计算市级评分，然后按区级评分占40％，市级评分占60%的比例计算出各机构的最终得分。

　　四、结果反馈：各单位督导评估情况现场进行反馈，全市妇幼卫生工作督导评估情况，在年度全市妇幼工作会议上进行通报。

　　五、年度评优一票否决指标有：医院因素导致可避免的孕产妇和足月非畸形新生儿的死亡、院内分娩发生破伤风感染，其中属于医院因素导致可以避免孕产妇死亡，发生机构和相应的辖区妇幼保健院同时取消年度评优资格。

　　特此通知。

　　附：1、2009年深圳市妇幼卫生主要监测指标及预警值
　　2、2009年全市妇幼卫生工作重点督导内容


　　附件1：

　　活产数和产科床位使用率：根据《医疗服务质量整体评估管理》常用医疗统计指标参考值，以区为单位，将活产数增幅超过全市同期活产数增幅的平均水平，同时产科床位使用率平均超过93%，设定为预警值。
　　新生儿破伤风发生率：根据《深圳市儿童发展规划（2001-2010年）》2010年目标要求，新生儿破伤风发生率以区为单位低于1‰。
　　子痫发生率：根据卫生部《全国城乡孕产期保健质量标准和要求》城市甲类地区要求，子痫发生率≤0.2%。
　　产后出血发生率：根据卫生部《全国城乡孕产期保健质量标准和要求》城市甲类地区要求，产后出血发生率≤3%。
　　新生儿重度窒息率：使用2006年-2008年深圳市各产科医院分娩资料测算，新生儿重度窒息率的预警值按我市妇幼保健功能单位分级分别设定：一级妇幼保健功能单位≤0.28%；二级妇幼保健功能单位≤0.27%；三级妇幼保健功能单位≤0.49%。
　　剖宫产率：使用2006年-2008年深圳市各产科医院分娩资料测算，剖腹产率的预警值按我市妇幼保健功能单位分级分别设定：一级妇幼保健功能单位≤33.02%；二级妇幼保健功能单位≤39.21%；三级妇幼保健功能单位≤49.82%。
　　要求个案发生为零指标有：可避免的孕产妇死亡和可避免的足月非畸形新生儿死亡个案、院内子痫发生个案、非法接生导致的孕产妇和新生儿死亡个案。

　　附件2：
　　2009年全市妇幼卫生工作重点督导内容

　　一、妇幼保健院
　　（一）妇幼卫生机构管理

项目	督导内容	分值	评分标准
	1、制定2009年辖区及保健院工作方案，指出存在的主要问题及对主要指标进行分析并提出对策。	4	缺文件扣4分。未对上年存在的主要问题及主要指标进行分析并提出对策扣1分，在上次督导中出现的问题未改正扣1分。
管理与　职责　74分	2、分管领导每年主持召开辖区妇幼例会4次	8	每缺一次扣2 分
	3、分管领导每年主持召开孕产妇、围产儿死亡及5岁以下儿童死亡评审会各2次。	4	每缺一次扣1分；查看评审反馈后保健院督导记录，每缺一次扣1分。
	4、制定降低孕产妇、围产儿及5岁以下儿童死亡管理措施并实施。	14	有无建立急危重症孕产妇急救绿色通道及院内抢救流程，无各扣3分；有无进行院内产科工作人员专业培训及定期主任查房，无记录各扣4分。
	5、保健部组织对辖区从事妇幼保健工作的医院进行考核、督导，每年对每单位不少于4次。	4	每缺一次扣1分；每年由市卫生局向辖区各医疗单位发放一份调查表。满意度小于85%者，每低一个百分点扣1分，扣完为止。
	6、实施《深圳市妇幼卫生主要指标监测预警工作方案》。	16	查看每季度向辖区产科医院通报记录、整改及督导记录，每缺一次扣4分。
	7、“降消”项目管理：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （1）每年组织宣传1次以上　　　　　　　　　　　　　　　　 （2）每年对成员单位督导1次以上　　　　　　　　　　　　　　　　（3）每半年对成效进行一次分析	16	缺宣传扣5分，缺督导扣6分，缺分析扣5分
	8、对辖区相关单位进行妇幼业务培训，每年不少于2次。	8	查看专项培训计划，查看培训资料及签到记录。无组织培训，扣 8 分，每缺1次扣4分。
执法管理14分	妇幼保健工作人员持有效执业证、资格证上岗，其中从事婚检、产前诊断、助产技术服务、结扎手术、终止妊娠手术人员需取得母婴保健技术考核合格证。	14	未持证上岗，扣2分/人次，扣完为止
出生证管理　 6分	实施《深圳市出生医学证明管理办法》	6	无管理制度扣3分.领证、打证、发证、改证必须分别由三个以上（含三个）部门和个人独立管理，未分开扣一分/项。无打证、发证、家长领证登记记录和签名的各扣1分；出生证数不符扣全分，扣完为止。
爱婴医院管理6分	按《深圳市爱婴医院管理办法》要求制订辖区爱婴医院及爱婴行动督导方案，年内开展专项督导不少于2次。院内有实施“爱婴医院”具体行动：门诊、产房等均有张贴“双十条”等促进母乳喂养宣传资料；“孕妇学校”管理规范	6	1、无辖区督导方案扣2分；专项督导每少1次扣2分；　　　　　　　　　　　　 2、未按要求张贴宣传资料扣2分；孕妇学校管理不规范扣2分。

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页