序号

评分要素

分值

检 查 方 法

评分标准

得分

扣分原因

1

1科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度

0.5分

1、查医院感染管理制度或消毒隔离制度及相关资料。

2、现场检查工作流程，重点查新生儿配奶流程、洗手流程、沐浴流程、工作人员出入病室流程。

1、无制度及相关资料扣0.5分， 制度不全扣0.2分，

2、流程不符合要求一处扣0.1分，扣完为止。

2有符合医院感染预防与控制的工作流程

0.5分

2

1、布局合理，符合功能流程（人流、物流），功能区域划分明确。

0.5分

1、现场检查工作人员、病人和污物通道。

2、功能区域划分明确：工作区、生活区、诊疗区；诊疗区有普婴室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、卫生处置室。

3、每婴一床，每床占地面积不少于3m²，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于6m²。

1、通道未分开者，一项不合格扣0.1分；

2、查布局是否合理，一项不合格扣0.1分；

2、查床面积和床间距，一处不达标扣0.1分。

2、床位布局符合规定要求

0.5分

3

1、洗手设施完善

0.5分

1、病室入口处设有手不接触式水龙头流动水洗手设施。

2、病区内洗手设施或快速手消毒液配备符合手卫生要求规范。

1、入口处无不接触式水龙头扣0.1，

2、病区内洗手设施或快速手消毒液不能满足手卫生要求一处扣0.1

2、手卫生执行符合要求

0.5分

4

1工作人员入室符合规定

0.5分

1工作人员入室前应洗手、更衣、换鞋。

2新职工上岗前体检及在职职工每年一次体检。

3患皮肤感染及其它传染疾病者应暂时停止与新生儿接触。

1、现场查看工作人员入室前是否洗手、更衣、换鞋，一项不合要求扣0.2分.

2、无留存体检资料扣分。

3、发现有患皮肤感染或其它传染疾病者与新生儿接触一项扣0.5分。

2工作人员管理，有传染疾病者不与新生儿接触。

0.5分

5

日常用物及诊疗时严格落实消毒隔离制度

4分

1．哺乳用具一婴一用一灭菌，隔离新生儿用具单独使用，双消毒。

2．接触患儿的诊疗器械一用一消毒。

3．新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等必须经消毒处理后方可使用。

4．新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫、治疗用具等，一婴一用。

5．连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、暖箱应每日清洁消毒，并每日更换无菌水，呼吸机管道不超过3天更换一次并使用高水平消毒或灭菌，暖箱或床单位用毕终未消毒。

1、哺乳用具没做到一婴一用一消毒扣0.1分，隔离新生儿用具未单独使用和双消毒一处扣0.1分。

2、3、4、5每发现一处不合要求扣0.1分。

6

1、防止洁污交叉

0.5分

1．拆褓与包褓应分开处置，防止洁污交叉。

2．卫生用具应严格分区使用，并有明显标志。

3遇有医院感染流行趋势时，应用隔离技术，执行分组护理、并协助调查。

1、拆褓与包褓没有分开处置，扣0.5分

2、其余每一处不符合要求扣0.2分。

2．有医院感染流行趋势时协助调查。

0.5分

7

1、熟悉环境卫生学质量控制标准

0.5分

1．医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准，

2．能准确的填报院感病例报告卡，发现院感病例于24小时内上报院感科。

1现场查考核科室控感员是否熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准，不知晓扣0.5分，部分不知晓扣0.25分。

2、现场检查发现有院感病例无上报院感科，一例扣0.5分。

2、及时填报院感病例报告

0.5分

序号

考核标准及内容

分值（分）

考评方法

扣分标准

得分

扣分原因

1

布局（1.0分）

1、 设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施）

0.3

现场检查

病人与工作人员通道未分开扣0.3分

2、功能区域划分明确：工作区（办公区、诊疗区、辅助区）、候诊区、生活区　

（1）诊疗区：透析治疗间、治疗室、浓缩透析液配液室、深静脉置管室等　　　　　　　　　　　　（2）辅助区：水处理间、清洁消耗材料库房、复用室--非必备（透析器清洗消毒室、消毒后透析器存放室）

0.3

现场检查

未明确划分各功能区域一处扣0.1分

3、设隔离透析区

0.4

现场检查

无隔离透析区扣0.4分

2

消毒隔离制度（3.0分）

1、 各种制度健全：有血透医院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等

0.3

现场检查

缺一项制度扣0.1分

2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩

0.4

现场检查

发现1位未做到扣0.2分

3、室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换一次性手套

0.5

现场检查

一处不符扣0.2分

4、急诊病人专机透析，隔离净化区病人固定床位，专机透析，隔离透析室必须配备专用的透析操作车，医务人员操作时戴双层手套

0.5

查看血透机记录和病历记录

血透机记录和病历记录不符一处扣0.2分

5、病人初次进行血液透析前应检查肝功能、肝炎病毒标志物（乙肝、丙肝等）、抗HIV，对乙肝病毒标志物阴性者应进行乙肝疫苗接种，定期复查（3-6个月）并建立档案

0.5

查病历记录

一处不符扣0.2分

6、医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标记物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗

0.5

查相关记录

无相关记录扣0.2分

7、环境卫生学监测：应达到Ⅲ类环境的卫生标准：空气（≤500cfu/m³）、物体表面（≤10cfu/cm²）及医护人员手（≤10cfu/cm²）

0.3

查相关记录

无空气消毒设备扣0.3分；无相关记录扣0.3分；有问题没有分析和处理措施扣0.3分

3

透析液配制质控（1.0分）

1、有专用浓缩透析液配制室或储藏间

0.3

现场检查

若没有扣0.3分

2、如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。配液室内应有配液流程

0.4

现场检查

无专人负责扣0.2分，无配液流程扣0.2　　　　　　　　　　　　　　　　

3、浓缩液储存期限：A液7天以内，B液现用现配

0.3

现场检查

不符合储存要求扣0.3分

4

血液透析机、水路管、储水罐、反渗机、

各种滤罐的定期清洗和消毒与监测（2.0分）

1、透析机水路消毒，消毒液残留量的监测

0.3

查相关记录

无监测记录扣0.3分；（甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）未达标没有分析和处理意见扣0.3分

2、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量

0.4

查相关记录

无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测记录扣0.4分；（甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）；未达标没有分析和处理意见扣0.4分

3、各过滤罐的养护

0.3

查相关记录

无养护记录扣0.3分

4、反渗水细菌及内毒素定期监测，化学污染物的监测（在反渗水进入透析机的位置留取标本）

0.5

查相关记录

无监测记录扣0.5.分（每月监测1次细菌＜200cfu/ml；每3月监测1次内毒素＜2EU/ml；每年1次化学污染物监测）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分

5、透析液细菌及内毒素定期监测（分别在透析器透析液出入口的位置留取标本）

0.5

查相关记录

无监测记录扣0.5分（每月监测1次，入口处细菌＜200cfu/ml，出口处细菌＜2000cfu/ml，无致病性微生物检出；每3月监测1次内毒素＜2EU/ml）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分

5

透析器复用质控（3.0分）

不复用不扣分

1、有透析器复用操作流程和检测规范

0.3

现场检查

无操作流程扣0.3分

2、复用间环境清洁卫生，通风良好，排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。贮存区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置

0.3

现场检查

一处不符扣0.3分

3、依法批准可重复使用的血液透析器有明确标识；一次性使用透析器及透析管路不重复使用

0.4

现场检查

非法重复使用扣0.4分

4、复用前应向患者告知并签署知情同意书

0.5

查相关记录

无知情同意书者扣0.2分

5、严格按“血液透析器复用操作规范”规定，抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性病人的透析器不重复使用

0.5

查相关记录

违规重复使用扣0.5分

6、有完整的复用监测记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、消毒日期，复用次数、每次复用的日期和时间、复用工作人员的签名以及血液透析器功能和安全性测试结果

0.3

核对病人和血液透析器上信息一致

缺一项扣0.1分

7、复用次数：根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量复用次数应不超过5次，高通量复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量复用次数不超过10次，高通量复用次数不超过20次　

0.4

查相关记录

不按要求复用扣0.4

8、个人防护：操作者应穿戴防护手套和防护衣，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩

0.3

现场检查

不按要求防护扣0.3