本申请人承诺选址距同类医疗机构不少于500米，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件。（具体承诺附页填写）
在南澳、大鹏、葵涌、坑梓、光明等街道开设的中医坐堂医诊所不得变更地址。
二、服务范围
不经营、不使用西药；不提供手术及注射服务。
三、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备
本申请人承诺严格按照《
中华人民共和国执业医师法》和《深圳市中医坐堂医诊所基本标准（试行）》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。
四、关于医疗机构的筹建经费
本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。
五、关于医疗废物和污水的处理
本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《
医疗废物管理条例》和环保部门的要求。
六、关于医疗用房的消防
本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。
七、申报材料
本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。
八、法律责任
申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生局社会医疗机构的设置行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。
谨此承诺。
本承诺书一式三份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。
申请人（承诺人）：
年 月 日
试点设置中医坐堂医诊所具体承诺附表
中药店名称
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拟设坐堂医诊所名称
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坐堂医诊所负责人
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| 选址
| 地址： 区 街道。
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医疗用房的建筑面积： 平方米。
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与最近同类医疗机构的直线距离： 米。
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所在区域： 。 （工业区、住宅区、商业闹市区等）
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基本内容：1、医疗用房为合法建筑；2、医疗用房与生活用房分开；3、楼下无食品生产经营单位、肉菜市场等；4、楼上、楼下及附近20米以内无幼儿园、小学；5、如医疗机构建在居民区或住宅楼、商住楼内，主动与社区居民及业主进行沟通。
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经费
| 投资经费： 万元，其中：固定资金 万元，流动资金 万元。
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| 科室设置
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