说明：
1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；
2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项；
3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。
附表2：
拟设医疗机构的基本情况
医疗机构名称：
|
拟选地址：
|
所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合
（5）外资（6）中外合资（7）其他（ ）
|
组织形式：（1）有限责任公司 （2）股份有限公司（3）合伙
（4）个人独资企业 （5）其他 （ ）
|
服务对象：
|
服务方式： □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
|
诊疗时间：
|
病床数： 牙椅数：
|
占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米
|
建筑面积中业务用房面积： 平方米
|
资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元
|
科室设置：
|
附表3：
拟设医疗机构主要负责人的基本情况
姓名
| | 性别
| | 出生年月
| |
专业
| | 技术职称
| |
学历
| | 学位
| |
毕业院校
| | 毕业时间
| |
医师资格级别
| | 类别
| |
医师资格证书编码
| |
户口所在地
| | 身份证号
| |
居住地址
| |
非在职情况
| |
简历：
|
