二、年度绩效考核
　　按照深圳市疾病预防控制绩效考核标准由深圳市卫生局组织对区疾病预防控制中心（含街道防保所）的疟疾、肝吸虫病预防与控制项目进行绩效考核，考核方式是年度现场评估，考核内容参照深圳市疾病预防控制绩效考核指南。

　　附件

　　A、一般情况
　　1．姓名 　　　　　　 　　　　　　　　　　　 编号 □□□□□□
　　2．性别　　　　　　　　　　　　　　 1.男　　 0.女　　　　　□
　　3．年龄（岁）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□□□
　　4．职业　 1.种养　 2.打石　 3.制砖　 4.建筑　 5.筑路
　　6.林业　 7.工人　 8.居民　 9.渔民　 10.商业
　　11.驾驶员　 12.公务员　13.其它　　　　　　　　　　□
　　5．血片号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□
　　6．原住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　7．现住址：　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　
　　8．发病日期（年/月/日）　　　　　　　　　　　　□□/□□/□□
　　9．诊断日期（年/月/日）　　　　　　　　　　　　□□/□□/□□
　　10．报告日期（年/月/日）　　　　　　　　　　　 □□/□□/□□
　　11．就诊医院：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　12．户籍　　　　　 1.户籍　　 2.暂住　　 3.流动　　　　　　□
　　B．主要临床资料

症状 / 体征　　　　1.有　　0.无　　　　　 症状 / 体征　　　　　 1.有　　0.无
1．发冷　　　　　　　□ 1 2．发热　　　　　　　□ 2 3．出汗　　　　　　　□ 3	4．脾肿大　　　　　　　　 □ 5．贫血　　　　　　　　　 □ 6．昏迷　　　　　　　　　 □

　　7．发作频率　　　　 1.每日　　2.间日　　3.三日　　4.不规则　　　 □
　　8．临床经过　　　　　　　 1.典型　　　　 2.不典型　　　　　　　　□
　　9．血检结果：1.间日疟疾无性体 2.间日疟疾有性体 3.恶性疟疾无性体
　　4.恶性疟疾有性体 5.三日疟 6.卵形疟 7.混合感染　　 □
　　C．诊断治疗
　　1．病例分类：　 1.本地新感染病例　　2.输入性病例　　3.复发病例
　　4.血传病例　　5.输入性继发病例　　　　　　　　　□
　　2．上次治疗用药名称：　　　　　　　　　　　　　　　
　　3．疗程（天）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□□
　　D．流行病学因素调查
　　1．最近一次来深圳时间（年/月/日）　　　　　　　　　 □□/□□/□□
　　2．来深圳前居住地：　　　　　　省　　　　　 市（县）
　　3．最近是否离深外出史：　　　　　　　　1.是　　　0.否　　　　　 □
　　4．外出去何地：　　　　　　　　 省　　　　　 市（县）
　　5．最近是否有出国史：　　　　　　　　 1.是　　　0.否　　　　　　□
　　6．去何国家/地区：　　　　　　　　　　　　　　
　　7．外出地（国）有无疟疾　　　 1.有　　　2.无　　　3.不详　　　　□
　　8．过去患过疟疾　　　　　　　 1.是　　　 0.否　　　　　　　　　 □
　　9．患疟疾时间（年/月/日）　　　　　　　　　　　　　 □□/□□/□□
　　10．现居住地发现疟疾病人　　　　　　　　1.是　　　 0.否　　　　　□
　　11．现居住地蚊子　　　　　　　 1.多　　　2.一般　　 3.少　　　　 □
　　12．现居住环境　　 1.室内　　2.户外　　3.工棚　　4.其它　　　　　□
　　13．居室有防（驱）蚊设施　　　　　　　　 1.有　　　0.无　　　　　□
　　Ｅ．随访记录：

　　调查者：　　　　调查单位：　　　　　　　　 调查日期：　 年　月　日


　　深圳市疟疾暴发疫情报告表

　　深圳市　　　 区　　　乡（镇）　填表人　　　　 填表日期　　 年　 月　 日

姓名

性 别

年 龄

职业

家庭 住址

病种分类

诊断依据

病例分类

本次发病时 间

治疗 情况

间日疟

恶性疟

三日疟

混合疟

实验室

临床

试治

①

②

③

④

⑤

⑥

初发

复发

正规

非正规

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