姓　　名

性　别

政治面貌

照片

工作单位

工作地点

□县 □乡

出生年月

民　　族

职　务

职　称

所学专业

联系电话

所属行业

何年从事推广工作

培训类型

□重点班 □普通班

以前是否参加过培训

□是　□否

本人开展基层农技推广工作的基本情况和主要成绩

本人希望通过培训学习什么知识，解决什么问题

备注