经办人填写

死者基本情况

姓名

性别

民族

出生

日期

死亡

日期

身份证

号码

工作

单位

家庭困难情况说明

是否领取丧葬费

□是。领取金额：﹍﹍﹍﹍

□否。

经办人情况

姓名

性别

与死者关系

身份证号码

工作

单位

联系

电话

联系

地址

死者在珠单位或在珠居住地镇（街道）、村（居）委会意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

市（区）殡仪馆意见

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　 日