地级以上市或县级兽医行政管理部门受理意见
| 年 月 日（公章）
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注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。
3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。
4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。
广东省兽药GSP检查验收申请书
（兽用生物制品经营企业）
企业名称
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经营场所地址
| | 经营场所面积
| 平方米
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仓库地址
| | 仓库面积
| 平方米
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经 营
方 式
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| 经 营
范 围
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经 济
性 质
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| 开办时间
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| 职工总数
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| 年平均
销售额
（万元）
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法定代表人
（企业负责人）
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| 职务
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| 学历/技术职称
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质量负责人
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| 职务
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| 学历/技术职称
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质量管理
机构负责人
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| 职务
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| 学历/技术职称
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联 系 人
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| 电 话
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| 传 真
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电脑设备
| 有□ 无□
| 液氮罐
| 个
| 冷库容积
| 立方米
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企
业
基
本
情
况
（可附页）
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地级以上市兽医行政管理部门初审意见
| 年 月 日（公章）
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省级兽医行政管理部门受
理
意
见
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年 月 日（公章）
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注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。
3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。
4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。
附录2：
企业人员情况一览表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日
序号
| 姓名
| 职务/岗位
| 所学
专业
| 学历
| 技术
职称
| 备注
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