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　　附件5：
　　广东省药品价格网上申请表

序号

定价权限

医保编号

药品 通用名

剂型

规格

计量单位

政府公布价

申请价格

生产企业

产品类型

近三年产品年销售情况

产品近三年价格情况

近三年平均单位成本情况

用法用量

日治疗 费用

相关材料　 （扫描）

网上申报　 时间

递交纸质材料时间

受理号

备注

上市 时间

全国年　 销售量

平均出厂价或供货价、口岸价

全国　　销售额

广东　　销售额

全国平均中标价

全国平　 均零售价

广东　　中标价

广东中标年供货量

原料及　主要材料

制造成本

成本率

销售费用

财务费用

管理费用

费用率

完全　成本

利润率

日治疗费用成本

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