附件2：
国产药品价格申报表
金额单位：元
| 药品通用名 | 商品名 | 剂型 | 规格 | 零售单位 | 主要适应证 |
| | | | | | |
| 年生产能力 | 本年预计销量 | 是否专利药 | 专利起止日期 | 几类新药 | 新药保护起止日期 | 是否达到GMP标准 | 企业全部药品年销售额 | 企业在职职工人数 |
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| 项目 | 上年实际 | 本年预计 | 本年比上年单位金额上升% | 一、主要原料及材料 |
| 一、制造成本 | 单位金额 | 占无税厂价的比重% | 单位金额 | 占无税厂价的比重% |
| 其中： | | | | | | 名称 | 计量单位 | 单耗 | 上年实际 | 本年预计 |
| 1、原料及主要材料 | | | | | | | | | 单价 | 金额 | 单价 | 金额 |
| 2、包装材料 | | | | | | | | | | | | |
| 3、燃料动力 | | | | | | | | | | | | |
| 4、直接工资 | | | | | | | | | | | | |
| 5、制造费用 | | | | | | | | | | | | |
| 6、其它直接支出 | | | | | | | | | | | | |
| 二、期间费用 | | | | | | | | | | | | |
| 1、销售费用 | | | | | | | | | | | | |
| 2、财务费用 | | | | | | 小计 | | | | | | |
| 3、管理费用 | | | | | | 二、主要包装材料 |
| 三、完全成本 | | | | | | 名称 | 计量单位 | 单耗 | 上年实际 | 本年预计 |
| 四、销售利润 | | | | | | | | | 单价 | 金额 | 单价 | 金额 |
| 五、无税出厂价格 | | | | | | | | | | | | |
| 含税出厂价格 | | | | | | | | | | | | |
| 六、零售价格 | | | | | | 小计 | | | | | | |
填表人： 联系电话： 传真： E-mail： 邮政编码： 地址： 生产企业（公章）：
附件3：
进口药品价格申报表
填报日期： 年 月 日 金额单位：元
| 品名（商品名） | 剂型 | 规格 | 计量单位 | 主要适应证： |
| | | | | |
| 本年预计销量 | 是否专利药 | 专利起止日期 | 注册证号 | 原产地 | 进货量 | 企业全部药品年销售额 | 企业在职职工人数 |
| | | | | | | | |
| 项目 | 上年实际 （单位金额） | 本年情况 （单位金额） | 说明 | 一、该产品在产地及周边国家零售价格情况 |
| 一、到岸价（CIF） | | | | 国别（地区） | 品名 | 剂型 | 规格 | 零售价格 | 备注 |
| 二、汇率 | | | | | | | | | |
| 三、关税率（%） | | | | | | | | | |
| 四、增值税率（%） | | | | | | | | | |
| 五、口岸地费用 | | | | | | | | | |
| 1、药检费 | | | | | | | | | |
| 2、检疫费 | | | | | | | | | |
| 3、运杂费 | | | | | | | | | |
| 4、报关费 | | | | 二、国内同类产品价格情况 |
| 六、口岸价格 | | | | 品名 | 剂型 | 规格 | 零售价格 | 产地 | 说明 |
| 七、零售价格 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
填表人： 负责人： 联系电话： 传真电话：
E-mail： 邮政编码 地址： 申报企业（公章）：
附件4：
进口分包装药品价格申报表
填报日期： 年 月 日 金额单位：元
| 品名（商品名） | 剂型 | 规格 | 计量单位 | 主要适应证： |
| | | | | |
| 年生产能力 | 本年预计销量 | 是否专利药 | 专利起止日期 | 注册证号 | 原产地 | 进口分包装批准文号 | 企业全部药品年销售额 | 企业在职职工人数 |
| | | | | | | | | |
| 项目 | 上年实际 （单位金额） | 本年预计 | 本年比上年变化 | 一、大包装进口成本 |
| 单位金额 | 占无税厂价的比重% | 单位金额 | 占无税厂价的比重% |
| 一、制造成本 | | | | | | 规格 | 计量单位 | CIF | 汇率 | 关税% | 口岸地费用 | 合计 |
| 其中： | | | | | | | | | | | | |
| 1、原料及主要材料 | | | | | | 二、该产品在产地及周边国家零售价格情况 |
| 2、包装材料 | | | | | | 国别（地区） | 品名 | 剂型 | 规格 | 零售价格 | 备注 |
| 3、燃料动力 | | | | | | | | | | | | |
| 4、直接工资 | | | | | | | | | | | | |
| 5、制造费用 | | | | | | | | | | | | |
| 6、其它直接支出 | | | | | | | | | | | | |
| 二、期间费用 | | | | | | 三、国内同类产品价格情况 |
| 1、销售费用 | | | | | | 品名 | 剂型 | 规格 | 零售价格 | 产地 | 说明 |
| 2、财务费用 | | | | | | | | | | | | |
| 3、管理费用 | | | | | | | | | | | | |
| 三、完全成本 | | | | | | | | | | | | |
| 四、销售利润 | | | | | | | | | | | | |
| 五、无税出厂价格 | | | | | | | | | | | | |
| 含税出厂价格 | | | | | | | | | | | | |
| 六、零售价格 | | | | | | | | | | | | |
| 填表人： | | | 负责人： | | | 联系电话： | | 传真电话： | | |
