广东省物价局、省财政厅、省卫生厅、省人力资源社会保障厅关于开展政府办基层医疗机构药品收支情况调查的通知
（二0一一年二月二十二日 粤价函〔2011〕139号）
各地级以上市物价局、财政局、卫生局、人力资源社会保障局（社会保障局），深圳市发展改革委、财政委、人口计生委、人力资源社会保障局，佛山市顺德区发展规划统计局、财税局、人口和计划生育局、人力资源社会保障局：
按照
国务院办公厅关于《建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）和省医药卫生体制改革领导小组的工作部署，为掌握全省基层医疗机构药事服务成本情况，科学合理制定一般诊疗费标准，现开展政府办基层医疗机构药品收支等有关情况调查。
各地级以上市物价部门会同财政、卫生、人力资源社会保障部门分别选取一个区、一个县的全部政府办基层医疗机构（城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院）填写调查表，不设区的市（包括顺德区）抽取10%的政府办基层医疗机构填写调查表，所选区域必须与粤价函〔2011〕99号文所调研的区域一致。各市对数据进行汇总（计算样本医疗机构数据的总和），于2月24日前将汇总后的数据和各样本医疗机构报表以excel表格形式分别报送省物价局、财政厅、卫生厅、人力资源社会保障厅，电子文档发送至联系人邮箱。
请各地高度重视，并加强对基层医疗机构的指导，确保保质按时完成任务。
附件：1. 市政府办基层医疗机构药事服务成本调查表
2． 市政府办基层医疗机构药事服务人员人数调查表
附件1：
市政府办基层医疗机构药事服务成本调查表
填报单位（盖章）：
报送数据的区（名称）： 城市社区卫生服务中心数量：
报送数据的县（名称）： 乡镇卫生院数量：
城市社区卫生服务中心门急诊总人次： 住院总床日：
乡镇卫生院门急诊总人次： 住院总床日
（单位：元）
| 项目 | 城市社区卫生服务中心 | 乡镇卫生院 | 合计 |
| | 1 | 2 | 3＝1＋2 |
| 一、药品收入 | | | |
| 门诊收入 | | | |
| 住院收入 | | | |
| 二、药品支出 | | | |
| 基本支出 | | | |
| 工资福利支出 | | | |
| 基本工资 | | | |
| 津贴补贴 | | | |
| 奖金 | | | |
| 社会保障缴费 | | | |
| 伙食补助费 | | | |
| 其他工资福利支出 | | | |
| 商品和服务支出 | | | |
| 办公费 | | | |
| 印刷费 | | | |
| 咨询费 | | | |
| 手续费 | | | |
| 水费 | | | |
| 电费 | | | |
| 邮电费 | | | |
| 取暖费 | | | |
| 物业管理费 | | | |
| 交通费 | | | |
| 差旅费 | | | |
| 出国费 | | | |
| 维修（护）费 | | | |
| 其中： 提取修购基金 | | | |
| 租赁费 | | | |
| 会议费 | | | |
| 培训费 | | | |
| 招待费 | | | |
| 专用材料费 | | | |
| 药品费 | | | |
| 西药 | | | |
| 中成药 | | | |
| 中草药 | | | |
| 其他材料费 | | | |
| 低值易耗品 | | | |
| 专用燃料费 | | | |
| 劳务费 | | | |
| 委托业务费 | | | |
| 工会经费 | | | |
| 福利费 | | | |
| 其他商品和服务支出 | | | |
| 其中：提取坏账准备 | | | |
| 对个人和家庭补助支出 | | | |
| 离休费 | | | |
| 退休费 | | | |
| 退职（役）费 | | | |
| 抚恤金 | | | |
| 生活补助 | | | |
| 救济费 | | | |
| 医疗费 | | | |
| 助学金 | | | |
| 奖励金 | | | |
| 住房公积金 | | | |
| 提租补贴 | | | |
| 购房补贴 | | | |
| 其他对个人和家庭的补助支出 | | | |
| 其他资本性支出 | | | |
| 项目支出 | | | |
| 三、其他支出 | | | |
| 药品采购印花税 | | | |
| POS机刷卡手续费 | | | |
| 收费票据 | | | |
| 药品报废毁损 | | | |
| 药品的盘亏 | | | |
