注：（1）接触病、死禽是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。
（2）接触类似病例指：病前7日内接触流感样病人。
调查员：
调查日期：
年
月
日
附件11
流感及流感样病例暴发疫情监测报告表
报告单位：
疾病控制中心 首次报告时间：
年
月
日
一、疫情概况
事件发生详细地点：
省
市
县（区）
乡（镇、街道）
村（社区、居委会）
1.单位名称：
2.单位人数：
人
若为学校，学生：
人 老师：
人
2．首例病例发病时间：
年
月
日，末例病例发病时间：
年
月
日
3．病例年龄分布：
年龄分组
| 发病数
| 其中死亡病例数
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0～
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5～
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15～
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25～
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60～
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合计
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4．病例发病时间分布：（请画出病例发病时间分布图）
5．病例发病班级分布：
二、环境状况调查：
三、采样
咽拭子：
份 急性期和恢复期血清：
份
具体采样登记表见表2。
四、疫情性质
流感暴发 病毒型别：A（H1N1）、A（H3N2）、B、其它：
其它：
五、疫情小结：
报告人
报告单位
单位盖章：
附件12
市
年
月流感样病例暴发疫情统计表（月报）
暴发单位
| 报告
日期
| 暴发时间*
| 发病
人数*
| 暴发
单位
人数*
| 采样（份）
| 结果
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起
| 止
| 咽拭
| 双份
血清
| 咽拭
| 双份
血清
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