填表说明：
（1）此表由市疾控中心实验室人员填写，每月15日前
通过E-MAIL报省疾控中心微生物检验所，EMAIL地址：gdflulab@cdcp.org.cn ；
（2）“采样数”为本周的实际采样总数，“检测数”为本周实际检测的标本数；
（3）阳性数按市级血凝试验定结果进行填写；
填表人
填表日期
单位盖章
附件9
流行性感冒个案调查表
病例编号 □□□□□□□
一、一般情况
1．姓名（儿童家长姓名）：
（ ）
2．性别（1男；2女） A1□
3．年龄：
（岁） A2□□
4．职业 ： A3□
（1）幼托儿童；（2）散居儿童；（3）学生（大中小学）；（4） 教师；（5）保育员及保姆；（6）餐饮食品业；（7）商业服务；（8）医务人员；（9）工人；（10）民工；（11）农民；（12）牧民；（13）渔（船）民；（14）干部职员；（15）离退人员；（16）家务及待业；（17） 不详；（18）其他（ ）
5.是否孕妇？1是； 2否 A4□
6.住址：
市
县（区）
街道（村）
号
7.工作单位/学校
；
联系电话：
。
二、发病情况
1．发病日期：
年
月
日 B1□□□□□□□□
2．发病地点：
市
县（区）
3．初诊日期：
年
月
日 B2□□□□□□□□
确诊日期：
年
月
日 B3□□□□□□□□
4．诊断医院：
；
5．住院日期：
年
月
日 B4□□□□□□□□
出院日期：
年
月
日 B5□□□□□□□□
6. 转归情况 （1）死亡；（2） 痊愈；（3） 其它 B6□
三、临床资料
1．发热持续
天 C1□□
最高体温
℃ C2□□.□
2．有无如下症状?（1有，0无）
C3发热□ C4畏寒□ C5乏力□ C6咳嗽□ C7头痛□
C8腰背酸痛□ C9四肢酸痛□ C10咽 痛□ C11鼻塞□
C12流鼻涕□ C13打喷嚏□ C14恶 心□ C15呕吐□
C16腹泻□ ， 如有腹泻，每日大便
次 C17□□
3．有无以下并发症？（1有， 0无）
C18肺炎□ C19哮喘□ C20血小板减少性紫癜□
C21Reye
，s综合征□ C22流产□ C23死胎□
4．血常规：WBC
，中性
5．X线胸片：
。
四、流感疫苗接种情况
1．有无接种？（1有，2无） D1□
2．最后一次接种日期：
年
月
日 D2□□□□□□□□
3．疫苗商品名：
厂家；
4．接种方式及部位：
；
5．接种地点：
。
五、实验室诊断
1．快速诊断：方法
结果：（1）甲型 （2）乙型 E1□
诊断时间：
年
月
日 E2□□□□□□□□
2．病毒分离，方法： 鸡胚E3□ 细胞E4□
鉴定：（1） 甲1 ；（2） 甲3； （3） 乙型；（4） 其他；（5）待定 E5□
鉴定时间：
年
月
日 E6□□□□□□□□
3．双份血清诊断型别为：（1）甲1；（2）甲3；（3）乙型；（4）其他；（5）待定E7□
诊断时间：
年
月
日 E8□□□□□□□□
测定抗体所用抗原：
；
4.其他诊断方法
及结果
：
诊断时间：
年
月
日 E9□□□□□□□□
六、流行病学调查
1．传染源调查
1）病前7日内接触流感样病人：（1）是；（2）否 F1□
接触程度：（1）一般； （2）密切 F2□
2）病前7日内禽、畜接触史？（1）有； （2）无 F3□
接触地点：
；接触动物名称：
；
接触方式：
；
接触频率：（1）经常；（2）不经常；（3）偶而 F4□
动物健康状况：（1）健康；（2）患病；（3） 病死 F5□
2．疫点环境卫生状况
1）住宅情况 F6□
（1）居民楼 ；（2）合住院落；（3）独立房屋；（4）集体宿舍
家庭人均居住面积：
平方米 F7□□.□
开窗情况：（1）经常；（2）偶而；（3）不开 F8□
如使用空调，近7天平均
小时/天 F9□□.□
2）住宅周围卫生：（1）好； （2）一般；（3）差 F10□
农贸市场：（1）有；（2） 无 F11□
距离市场：
米 F12□□□□
禽、畜养殖场所：（1）有； （2）无 F13□
距离养殖场：
米 F14□□□□
动物品种：
3）传播途径调查（1是，2否）
（1）与病人同处一室 F15□
（2）与病人有密切的接触 F16□
（3）与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 F17□
（4）接触动物分泌物、排泄物、羽毛等 F18□
七、调查者意见：
病例诊断：（1）流感样病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室确诊病例G1□
可能传染源：
；
可能传播途径：
。
调查单位： 。
调查者： 调查时间：
附件10
流行性感冒病例调查一览表
调查单位/地址：
联系人
联系电话：
编号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 部门
/住址
| 发病日期
| 临床症状及检查
| 是否接种流感疫苗
| 是否接触病死禽畜
| 是否接触类似病例
| 采样日期
| 样品类型
| 实验室结果
| 备注
|
最高体温（度）
| 咳嗽
| 咽痛
| 头晕
| 头痛
| 眼结膜充血
| 流鼻涕
| 打喷嚏
| 腹泻
| 并发症
| WBC
计数
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