填表说明：此表由市疾控中心流行病医生填写，
每周一下午4时前将上周的资料进行统计后通过E-MAIL及传真方式报省疾控中心流行病防治研究所；EMAIL 地址：gdcdc@cdcp.org.cn；传真：020－84193323
报告人
报告日期
单位盖章：
附件5
市
医院流感样病例采样登记表
标本
编号
| 姓名
| 家长姓名
| 性别
| 年龄
| 发病日期
| 采集日期
| 送检日期
| 标本
种类2
| 标本来源3
| 采集
单位4
|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
注：1.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
2.标本种类包括：A：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B：血清标本 C.尸检标本
3.标本来源：A.常规流感样病例监测 B.流感或流感样病例暴发疫情监测 C.人禽流感监测
4.采集单位为标本被采集的单位，如为哨点监测请注明医院名称，如为暴发疫情请注明单位名称
5.标本采集后应立即在4℃-8℃条件下保存，并由监测点医院预防保健科医生24小时内低温下（冰壶）送市疾控中心实验室。
填表人：
填表日期：
填表人所在单位：
附件7
市流感毒株送检单
标本编号
| 患者姓名
| 性别
| 年龄
| 发病
日期
| 采样
日期
| 分离
日期
| 分离方法
| 传代
记录
| 血凝
效价
| 标本来源1
|
鸡胚
| 细胞
| 医院监测
| 暴发监测
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
