附件3
市
医院/门诊部/学校医务室流感样病例统计表（周报）
日期
（年/月/日）
| 星期
| 各年龄组（岁）流感样病例数
| 监测门诊
病例总数
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0～
| 5～
| 15～
| 25～
| ≥60
| 不详
| 合计
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| 一
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| 二
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| 三
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| 四
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| 五
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| 六
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| 日
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总 计
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填表说明：⑴此表由监测医院/门诊部/学校医务室指定专人填写，
每周一将上周的资料进行统计后通过网络报告或E-MAIL、传真方式报市疾控中心。
⑵监测门诊病例总数为在所监测门诊就诊的所有门诊病例数。
报告人
报告日期
单位盖章
附件4
市
周流感样病例统计表（周报）
（
月
日至
月
日 ）
监测哨点
| 各年龄组（岁）流感样病例数
| 监测门诊
病例总数
|
0～
| 5～
| 15～
| 25～
| ≥60
| 不详
| 合 计
|
市级综合医院
| 名称
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名称
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小计
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县级综合医院
| 名称
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小计
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门诊部
| 名称
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名称
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小计
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中学
| 名称
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小学
| 名称
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