A₁-2-2-2辅助用房建筑面积　　　　　　　（M²）
　　A₁-2-2-3生活用房建筑面积　　　　　　　（M²）

A₁-2-3每床建筑面积　　　　　　　（M²）

A₁-2-4病房每床净使用面积　　　　（M²）

　

A₂任务

A₂-1医疗任务

A₂-1-1服务范围

A₂-1-1-1医院所在县（市、区）人口数　　　　　 （人）

A₂-1-1-2医院医疗服务覆盖人口数　　　　　　　 （人）

A₂-1-1-3挂钩县级医院数　　　（所）

A₂-1-1-4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数　　　　（所）

A₂-1-2病人来源

A₂-1-2-1住院病人主要来源

A₂-1-2-1-1期内出院总人数　　　　　 人

A₂-1-2-1-1-1来自医院所在区（县）出院病人数　　　　　 人

　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　　％

A₂-1-2-1-1-2来自医院所在区（县）外出院病人数　　　　　　人

占出院总人数的　　　　　　％

A₂-1-3就诊病人疾病构成

A₂-1-3-1急诊病人前十位疾病构成（顺位）

A₂-1-3-1-1（疾病名称）　　　　　　　　　占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-1-2（疾病名称）　　　　　　　　　占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-1-3（疾病名称）　　　　　　　　　占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-1-4（疾病名称）　　　　　　　　　占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-1-5（疾病名称）　　　　　　　　　占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-1-6（疾病名称）　　　　　　　　　占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-1-7（疾病名称）　　　　　　　　　占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-1-8（疾病名称）　　　　　　　　　占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-1-9（疾病名称）　　　　　　　　　占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-1-10（疾病名称）　　　　　　　　 占急诊总人数的　　　　　％

A₂-1-3-2住院病人前十位疾病构成（顺位）

A₂-1-3-2-1（疾病名称）　　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-2-2（疾病名称）　　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-2-3（疾病名称）　　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-2-4（疾病名称）　　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-2-5（疾病名称）　　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-2-6（疾病名称）　　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-2-7（疾病名称）　　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-2-8（疾病名称）　　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-2-9（疾病名称）　　　　　　　　　　占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-2-10（疾病名称）　　　　　　　　　 占出院总人数的　　　　％

A₂-1-3-3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

A₂-1-3-3-1（死亡原因）　　　　　　　　　　 占死亡总人数的　　　 ％

A₂-1-3-3-2（死亡原因）　　　　　　　　　　 占死亡总人数的　　　　％

A₂-1-3-3-3（死亡原因）　　　　　　　　　　 占死亡总人数的　　　　％

A₂-1-3-3-4（死亡原因）　　　　　　　　　　 占死亡总人数的 　　　 ％

A₂-1-3-3-5（死亡原因）　　　　　　　　　　 占死亡总人数的 　　　 ％

A₂-2教学任务　　　

A₂-2-1研究生人数 　　　　　 人

A₂-2-1-1博士生人数　　　　 人

A₂-2-1-2硕士生人数　　　　 人

A₂-2-2进修人数　　　　　　　人

A₂-2-2-1副主任医师、主任医师进修人数　　　　 人

A₂-2-2-2主治医师进修人数　　　　人

A₂-2-2-3住院医师进修人数　　　　人

A₂-2-2-4各级技师进修人数　　　　人

A₂-2-2-5各级护师进修人数　　　　人

A₂-2-2-6其他职称进修人数　　　　人

A₂-2-3临床实习人数　　　 人

A₂-2-3-1本科生临床实习人数　　　　人

A₂-2-3-2大专生临床实习人数　　　　人

A₂-2-3-3中专生临床实习人数　　　　人

A₃　医院领导

A₃-1院级领导班子人数 正、副院长 　　　人，书记、副书记　　　人

A₃-2院长

姓名　　　　　　 性别　　　　 　　年龄 　　　　　文化程度 　　　　

专业　　　　　　 职称 　　　　　　参加本专业工作时间 　　　　　　

任现职年限 　　　 年　　 从事管理工作年限　　　　年　

A₃-3其他院级领导按以下要求另附名单

姓名　　　　　　　 性别　　　　　　年龄 　　　 　　文化程度　　　　

专业　　　　　　　 职称 　　　　　　　 参加本专业工作时间 　　　　

任现职年限 　　年　 从事管理工作年限　　　年　

A₄组织机构及科室设置

A₄-1 职能机构

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

机构名称　　　　　　　工作人员数　　　　　 人

A₄-2临床科室

A₄-2-1内科　　　　　有□　无 □　床位数　　　 张 占总床位数　　 ％

A₄-2-1-1心血管内科 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-1-2呼吸内科　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-1-3内分泌科　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-1-4消化内科　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-1-5神经内科　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-1-6血液内科　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-1-7肾内科　　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-2外科　　　　　有□　无 □　床位数　　　 张 占总床位数　　 ％

A₄-2-2-1普外科　　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-2-2心外科　　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-2-3胸外科　　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-2-4神经外科　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-2-5肿瘤外科　 有□　无 □　床位数　　　 张　

A₄-2-2-6骨科　　　 有□　无 □　床位数　　　 张　

A₄-2-2-7泌尿外科　 有□　无 □　床位数　　　 张　

A₄-2-2-8烧伤外科　 有□　无 □　床位数　　　 张　

A₄-2-2-9小儿外科　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-2-10整形外科　有□　无 □　床位数　　　 张　

A₄-2-3妇产科　　　　有□　无 □　床位数　　　 张 占总床位数　　 ％

A₄-2-3-1妇科　　　 有□　无 □　床位数　　　 张　

A₄-2-3-2产科　　　 有□　无 □　床位数　　　 张　

A₄-2-4儿科　　　　　有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-5重症医学科　　有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-6急诊科　　　　有□　无 □　观察床位数　　　 张

A₄-2-7感染性疾病科　有□　无 □　床位数　　　 张　

A₄-2-8眼科　　　　　有□　无 □　床位数　　　 张　

A₄-2-9耳鼻咽喉科　　有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-10口腔科　　　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-11皮肤科　　　 有□　无 □　床位数　　　 张

A₄-2-12中医科　　　 有□　无 □　床位数　　　张

A₄-2-13康复科　　　 有□　无 □　床位数　　　张

A₄-2-14麻醉科　　　 有□　无 □　

A₄-3医技科室

A₄-3-1检验科　　　　　　　有□　无□　

A₄-3-1-1体液、血液　　　 有□　无 □

A₄-3-1-2化学　　　　　　 有□　无 □　

A₄-3-1-3血清　　　　　　 有□　无 □　

A₄-3-1-4微生物　　　　　 有□　无 □　

A₄-3-1-5免疫、血清　　　 有□　无 □　

A₄-3-1-6细胞、遗传　　　 有□　无 □　

A₄-3-2输血科　　　　　　　有□　无 □

A₄-3-3病理科　　　　　　　有□　无 □　

A₄-3-4医学影像放射科　

A₄-3-4-1X线诊断　　　　　有□　无 □　

A₄-3-4-2CT诊断　　　　　 有□　无 □　

A₄-3-4-3超声波检查室　　　有□　无 □　

A₄-3-4-4磁共振诊断　　　　有□　无 □　

A₄-3-4-5核医学　　　　　　有□　无 □　

A₄-3-4-6介入放射　　　　　有□　无 □　

A₄-3-4-7放射治疗　　　　　有□　无 □　

A₄-3-4-8心电诊断　　　　　有□　无 □

A₄-3-5药剂科　　　　　　　 有□　无 □

A₄-3-5-1西药房　　　　　　有□　无 □　

A₄-3-5-2中药房　　　　　　有□　无 □　

A₄-3-5-3制剂室　　　　　　有□　无 □　

A₄-3-6手术室　　　　　　　 有□　无 □　手术床　　　　 张

A₄-3-7内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）　　　 有□　无 □　

A₄-4中心消毒供应室　　　　　有□　无 □

A₄-5预防保健科　　　　　　　有□　无 □

A₄-6健康体检科　　　　　　　有□　无 □

A₄-7其他科室（请填写具体名称）

　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

A₄-8科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

A₄-9院级重点专科（请填写具体名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

A₅人员编配

A₅-1医院编制数　　　　　 人

A₅-2现有职工总人数（含非编人员数）　　　　　　人

A₅-2-1卫生技术人员总人数　　　　人，占职工总数的　　　　 %

A₅-2-2行政、工勤人员总人数　　　　人，占职工总数的　　　　 %

A₅-3床位与卫生技术人员之比 1 ：　　　　

A₅-4床位与医师之比 1 ：　　　　

A₅-5床位与护士之比 1 ：　　　　

A₅-6医生总数　　　　　 人

A₅-6-1主任医师　　　　　 人

A₅-6-2副主任医师　　　　 人

A₅-6-3主治医师　　　　　 人

A₅-6-4住院医师　　　　　 人

A₅-6-5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比　　　 ：　　　 ：　　　

A₅-7护士总数　　　　　人

A₅-7-1主任护师　　　　人

A₅-7-2副主任护师　　　　人

A₅-7-3主管护师　　　　人

A₅-7-4护师（士）　　　 人

A₅-7-5副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比 　　　：　　　 ：　　　

A₅-8技师总数　　　　　人

A₅-8-1主任技师　　　　 人

A₅-8-2副主任技师　　　　 人

A₅-8-3主管技师　　　　 人

A₅-8-4技师（士）　　　　 人

A₅-9检验师总数　　　　　人

A₅-9-1主任检验师　　　　 人

A₅-9-2副主任检验师　　　　 人

A₅-9-3主管检验师 　　　　人

A₅-9-4检验师（士）　　　　 人

A₅-10药师总数　　　　 人

A₅-10-1主任药师　　　　　人

A₅-10-2副主任药师　　　　　 人

A₅-10-3主管药师　　　　　人

A₅-10-4药师（士）　　　　　人

A₅-11工程技术人员　　　　　 人

A₅-11-1高级工程师　　　　　 人

A₅-11-2助理工程师以上　　　　　 人

A₅-12营养师数　　　　　 人

A₅-12-1营养师数　　　　　 人

A₅-12-2营养护士人数　　　　　人

A₅-13预防保健科人数　　　　　人

A₅-14教学编制　　　　 人　

是否包括在本表A₅-1“医院编制数”之中　　是□　　　否□

A₅-15科研编制　　　　 人　

是否包括在本表A₅-1“医院编制数”之中　　是□　　　否□

A₅-15研究生导师人数　　　　　人

A₅-15-1博士生导师人数　　　　　人

A₅-15-2硕士生导师人数　　　　　人

A₅-16　非编人员数　　　　　人

A₅-16-1聘用人员数　　　　　人

A₅-16-1-1医生　　　　　　人

A₅-16-1-2护士　　　　　　人

A₅-16-1-3其他卫生技术人员　　　　人

A₅-16-1-4行政、工勤人员　　　　 人

A₅-17-2临时人员数　　　　　 人

A₅-18主要科室高级卫生技术人员配备情况

A₅-18-1内科　　　　　 主任医师　　　人　　　副主任医师　　　 人

主任护师　　　人　　　副主任护士　　　 人

A₅-18-2外科　　　　　 主任医师　　　人　　　副主任医师　　　 人

主任护师　　　人　　　副主任护士　　　 人

A₅-18-3妇产科　　　　　　　 主任医师　　　人　　　副主任医师　　　 人

主任护师　　　人　　　副主任护士　　　 人

A₅-18-4儿科　　　　　主任医师　　　人　　　副主任医师　　　 人

主任护师　　　人　　　副主任护士　　　 人

A₅-18-5急诊科　　　　主任医师　　　人　　　副主任医师　　　 人

主任护师　　　人　　　副主任护士　　　 人

A₅-18-6重症医学科　　主任医师　　　 人　　 副主任医师　　　 人

主任护师　　　 人　　 副主任护士　　　 人

A₅-18-7耳鼻喉科　　　主任医师　　　 人　　 副主任医师　　　 人

主任护师　　　 人　　 副主任护士　　　 人

A₅-18-8眼科　　　　　主任医师　　　 人　　 副主任医师　　　 人

主任护师　　　 人　　 副主任护士　　　 人

A₅-18-9口腔科　　　　主任医师　　　 人　　 副主任医师　　　人 高级技师　　 人　　　　　　　　

主任护师　　　 人　　 副主任护士　　　　 人　

A₅-18-10中医科　　　 主任医师　　　 人　　 副主任医师　　　　 人　　

主任护师　　　 人　　 副主任护士　　　　 人　

A₅-18-11病理科　　　 主任医师　　　人　 副主任医师　 人　高级技师　　 人

主任护师　　　　人　 副主任护士　　　　 人　

A₅-18-12检验科　　　 主任检验师　　 人 副主任检验师　　 人 高级技师　　 人

主任护师　　　　人　副主任护士　　　人　

A₅-18-13药剂科　　　 主任药师　　人　副主任药师　 人　高级技师　 人

A₅-18-14麻醉科　　　 主任医师　　　　　 人　 副主任医师　　　　 人　　　　　

主任护师　　　　　 人　　副主任护士　　　　 人　

A₅-18-15放射科　　　 主任医师　 人　副主任医师　　人　 高级技师　　人　　　　　　　

主任护师　　人　 副主任护士　　 人　

A₅-18-16核医学科　　 主任医师　 人　副主任医师　　人　 高级技师　　人　　　　　　　

主任护师　　人　　副主任护士　　人

A₅-18-17超声科　　　 主任医师　　人　 副主任医师　　人　高级技师　　人　　　　　　　

主任护师　　人　 副主任护士　　人

A₅-18-18感染性疾病科　　　主任医师　　　人　　副主任医师　　　人　　　　　　　

主任护师　　　人　　副主任护士　　　人　

A₅-18-19皮肤科　　　　　　　主任医师　　　　人　　副主任医师　　　　人　　　　　　　

主任护师　　　　人　　副主任护士　　　　人

A₅-18-20康复科　　 主任医师　　人　 副主任医师　　人　高级技师　　人　　　　　　　主任护师　　人　　副主任护士　　 人

A₅-18-21输血科　　 主任医师　　人　 副主任医师　　人　高级技师　　人　　　　　　　主任护师　　人　　副主任护士　　 人

　

A₆医疗设备

A₆-1主要大型医疗设备：

A₆-1-1　甲类　

A₆-1-1-1　PET 　　　　 台

A₆-1-1-2　PET-CT 　　　　 台　　

A₆-1-1-3　γ刀 　　　　 台　　　　　　　　

A₆-1-1-4　MM50 　　　　 台　　　　　　　

A₆-1-1-5　质子治疗系统 　　　　 台　　　　

A₆-1-2　乙类

A₆-1-2-1　 CT 　　　　 台

A₆-1-2-2　 MRI 　　　　 台

A₆-1-2-3　 DSA 　　　　 台

A₆-1-2-4　 SPECT 　　　　 台

A₆-1-2-5　 LA 　　　　 台

A₆-1-3　其他单价在500万以上的医用设备（请填写具体名称）　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

A₇经济情况（申请评审前1年）

A₇-1年总收入　　　　　　万元（申请评审前1年）

A₇-1-1业务收入　　　　　　 万元

A₇-1-1-1医疗收入　　　　　　 万元

A₇-1-1-2药品收入　　　　　　万元，占总收入　　　　　　%

A₇-1-1-3住院收入　　　　　　万元

A₇-1-1-3-1医疗收入　　　　　　　万元

A₇-1-1-3-2药品收入　　　　　　　万元

A₇-1-1-3-3平均每床日费用　　　　　　　　元/床日

A₇-1-1-4门（急）诊收入　　　　　　　 万元

A₇-1-1-4-1门（急）诊医疗收入　　　　　　　 万元

A₇-1-1-4-2门（急）诊药品收入　　　　　　　 万元

A₇-1-1-4-3平均每门（急）诊人次费用　　　　　　 元/人次

A₇-1-2上级补助收入　 　　　　 万元

A₇-1-3财政补助收入　　　　　　万元

A₇-1-3-1经常性拨款　　　 　　万元

A₇-1-3-2专项拨款　　　　　　 万元

A₇-1-3其它收入　　　　　　　　万元

A₇-2年总支出　　　　　　　　　 万元

A₇-2-1工资支出　　　　　　　　万元

A₇-2-2医疗支出　　　　　　　　万元

A₇-2-2药品支出　　　　　　　　万元

A₇-2-3医疗设备购置费　　　　 万元

A₇-2-4基建、房屋修善费　　　　　 万元

A₇-2-5其他支出　　　　　 万元

A₇-3固定资产总额　　　　　　万元

A₇-3-1房屋建筑　　　　　 万元

A₇-3-2医疗设备　　　　　 万元

A₇-3-3其他　　　　　万元

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

B 主　要　统　计　资　料

　

B₁工作绩效

B₁-1 出院病人平均住院日　　　　　天；

B₁-2 医院感染漏报率　　　　%；

B₁-3 病床使用率　　　　 %；（床位基数为实际开放数）

B₁-4 病床周转次数≥　　　　 次/年；

B₁-5 年出院患者中外埠（医院所在地市以外）患者比例　　　　%；

B₁-6 入出院诊断合格率　　　　 %；

B₁-7 手术前后诊断合格率　　　　 %；

B₁-8 临床主要诊断、病理诊断符合率　　　　 %；

B₁-9 治愈好转率　　　　 %；

B₁-10清洁手术切口甲级愈合率　　　　 %；

B₁-11清洁手术切口感染率　　　　 %；

B₁-12医院感染现患率　　　　 %；

B₁-13麻醉死亡率　　　　 %；

B₁-14危重患者护理合格率　　　　 %；

B₁-15普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例　　 %；

B₁-16择期手术患者术前平均住院日　　　　 天；

B₁-17药品收入占总收入比例　　　　 %；

B₁-18CT检查阳性率　　　　 %；

B₁-19 MRI检查阳性率　　　　 %；

B₁-20大型X光机检查阳性率　　　　 %；

B₁-21法定报告传染病报告率　　　　 %；

B₂ 科研课题：（统计三年）

B₂-1科研课题

B₂-1-1国家级项目　 　　 项

B₂-1-2省部级重点　 　　 项

B₂-1-3厅、市级项目　　　　项

B₂-2科研成果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

B₂-2-1国家级　 　　 项

B₂-2-2省、部级一等奖　 　　　项

B₂-2-3省、部级二等奖　 　　　项

B₂-2-4厅、市级一等奖　　　　 项

B₂-2-5省、部级三等奖　 　　　项

B₂-2-6厅、市级三等奖以上　　　　 项

B₃学术论文

B₃-1发表学术论文　　　　 篇

B₃-1-1SCI源期刊　　　　 篇

B₄医院满意度

B₄-1患者对医院服务的满意度　　　　　 ％

B₄-2患者对院务公开的满意度　　　　　 ％

B₄-3职工对医院领导班子满意度　　　　 ％

B₄-4职工对院务公开的满意度　　　　　 ％