申请日期： 年 月 日 申办人签字：
附件3：
成品油经营批准证书号_______________
2009年度成品油零售经营企业
年检及换证登记表
单位名称（盖章）_____________________
加油站/船名称
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| 地址/水域名称
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法人/负责人
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| 联系电话
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传真号码
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| 邮政编码
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| 电子邮箱
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经济类型
| □国有企业 □国有参股企业 □民营企业 □外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股
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经营类型
| □自有自营 □租赁经营 □特许加盟 □委托管理 □控股联营 □参股联营 □协议联营
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油站产权
| □中石化 □中石油 □中油碧辟 □中海油 □其他外资 □社会
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油站经营权
| □中石化 □中石油 □中油碧辟 □中海油 □其他外资 □社会
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租赁\特许\委托方名称
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| 租赁\特许\委托文件
有效期
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注册资金
| 万元
| 从业人数
| 人
| 专业技术人员
| 人
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位置分类
| □国道省道 □县道乡道 □高速公路 □中心城区加油站 □水上站（船）
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国、省、县、乡道加油站
| 与同侧相邻最近现有加油站距离：
左 公里，右 公里；
与另侧相邻最近现有加油站距离：
左 公里，右 公里；
| 该路段长 公里，可容纳 座加油站； 已有 座加油站（不含本站）
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中心城区加油站
| 与相邻最近现有加油站
车程距离为 公里
| 与相邻最近现有加油站
服务半径为 公里
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加油站级别
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| 占地面积
| 米2
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加油机
| 台
| 加油枪
| 汽油枪 支
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柴油枪 支
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罐容情况
| 汽油罐
| 柴油罐
| 煤油罐
| 总罐容
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个数
| 总容量
| 个数
| 总容量
| 个数
| 总容量
| 米3
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| 米3
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| 米3
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| 米3
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供油企业名称
| | 协议签订时间、年限、年供应量
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2009年
油品经
营状况
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| 购入量（吨）
| 销售量（吨）
| 库存量（吨）
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汽油
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柴油
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煤油
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合计
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总营业额
| 万元
| 纳税额
| 万元
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其它经营
项目
| 便利店□ 餐饮店□ 住宿□ 洗车□ 其他（填写）：
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企业相关证照
| 证照名称
| 证照编号
| 颁发时间
| 有效期（止）
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成品油经营
批准证书
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房、地产权证/船舶所有权证书
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危险化学品经营许可证/船舶检验证书簿
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工商营业执照
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外商投资企业
批准证书
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税务登记证
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加油站一年内4R彩色全景照片
（粘贴处）
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本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明（企业如实填写，如页面不够，可另附页）
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加油站地址、库容变化
情况说明
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企业申请说明
| 法定代表人
（负责人）：签字： 单位盖章 年 月 日
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地级市经信部门年检意见
| 单位盖章
经办人（签字） ： 负责人：（签字） 年 月 日
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省经济和信息化委年检意见
| 单位盖章
经办人（签字） ： 负责人：（签字） 年 月 日
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