3．申请人拟工作单位情况﹡
拟工作单位名称
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单位行政区划
| 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）
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邮政编码
|
|
拟工作科室
| | 技术职称
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拟工作类别
| | 职务
| |
4．申请人签名﹡
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）﹡
工作单位意见：
同意□ 不同意□
| 单位法定代表（授权者）签字
盖章
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填写日期 年 月 日
|
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）﹡
工作单位意见： 同意□ 不同意□
| 单位法定代表（授权者）签字
盖章
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填写日期 年 月 日
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7．注册机关意见（由注册机关填写）﹡（入省变更注册者需要报省卫生厅在注册证上盖章）
准予变更注册□ 不准予变更注册□
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不准予变更注册理由：
|
| 注册机关盖章
填写日期 年 月 日
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附件4
广东省护士执业注销注册
申请审核表
姓 名：
证书编号：
行政区域：
材料编号：
广东省卫生厅制
广东省护士执业注销注册填表说明
1．由医疗机构填写《广东省护士执业注销注册申请表》。
2．医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向辖区卫生行政主管部门报告并及时提交表格。
3.各辖区卫生行政主管部门审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认，并逐级上报至省卫生厅。
护士执业注销注册申请表
姓名
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| 性别
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| 年龄
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身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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工作单位名称：
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邮政编码：
| 联系电话：
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执业证书编号：
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注册机关：
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注册有效期：
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申请注销原因：
护士注册主管部门签名： 年 月 日
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执业机构意见：
（盖章）
签名： 年 月 日
| 注册机关意见：
（盖章）
签名： 年 月 日
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省厅发证机关意见：
（盖章）
签名： 年 月 日
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附件5
