1．申请人情况
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| 姓 名﹡
| | 性 别﹡
| | 民 族
| | 出生日期﹡
| 年 月 日
| 国 籍﹡
| | 身份证号﹡
| □□□□□□□□□□□□□□□□□□
| 通过护士执业资格考试时间﹡
| 年 月 日
| 考试地点
| 省/自治区/直辖市
| 毕业学校﹡
| | 所学专业﹡
| | 注册学历﹡
| | 学 制﹡
| | 毕业时间﹡
| 年 月 日
| 学 位
| | 健康状况﹡
| | 专业学习经历
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2．拟聘用申请人的工作单位情况﹡
工作单位名称
| | 单位登记号
| | 行政区划
| 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）
| 邮政编码
| | 单位电话
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3．是否首次注册﹡ 是□ 否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情﹡
现技术职称﹡
| | 现护理工作岗位﹡
| 在岗□ 不在岗□
| 职务﹡
| | 工作类别﹡
| | 参加工作时间﹡
| 年 月 日
| 工作经历
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5．申请人签名﹡
6．拟聘用申请人工作单位意见﹡（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
| 单位盖章
| 填写日期 年 月 日
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7．注册机关意见（由注册机关填写）﹡
准予注册□ 护士执业证书编号：
| | 不准予注册□
不准予注册理由：
注册机关盖章（护士注册专用章）
填写日期 年 月 日
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8．发证机关意见（由省卫生厅填写）﹡
| 准予发证□ 护士执业证书编号：
| | 不准予发证□
不准予发证理由：
注册机关盖章（省卫生厅护士注册专用章）
填写日期 年 月 日
发证机关盖章
填写日期 年 月 日
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