申 请 人

（单位盖章）

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单位布图设计工作

负责人姓名

职　务

电话/传真

经办人姓名

身份证号码

电话/传真

开户行

户名

行号

帐号

集成电路布图设计登记号

集成电路布图设计名称

申请日/颁证日

代理机构

初审资助金额

1

月　日/

年　月　日

元

2

月　日/

年　月　日

元

3

月　日/

年　月　日

元

4

月　日/

年　月　日

元

5

月　日/

年　月　日

元

6

月　日/

年　月　日

元

7

月　日/

年　月　日

元

8

月　日/

年　月　日

元

9

月　日/

年　月　日

元

10

月　日/

年　月　日

元

初审

复核

合计

元

注：黑体字栏由市知识产权局有关人员填写，其他栏由申请人填写。

集成电路布图设计：　　件

共计　　　件、　　　元