申 请 人

（单位盖章）

联　系 地　址

单位代码/个人

身 份 证 号 码

邮政编码

E-mail

单位专利工作负责人姓名

职　务

电话/传真

经办人姓名

身份证号码

电话/传真

开户行

户名

行号

帐号

专利申请号

发　　明　　名　　称

申请日/授权日

代理机构

初审资助金额

1

月　日/

年　月　日

元

2

月　日/

年　月　日

元

3

月　日/

年　月　日

元

4

月　日/

年　月　日

元

5

月　日/

年　月　日

元

6

月　日/

年　月　日

元

7

月　日/

年　月　日

元

8

月　日/

年　月　日

元

9

月　日/

年　月　日

元

10

月　日/

年　月　日

元

初审

复核

合计

元

注：黑体字栏由市知识产权局有关人员填写，其他栏由申请人填写。

发　　明：　　件　 实用新型：　　件　外观：　　件

共计　　　件、　　　元