(1)补偿范围。凡在新农合运行年度内,参合农牧民发生住院补偿但累计住院补偿费用尚未达到规定封顶线的参合农牧民(重大慢性病、住院正常分娩补偿除外),均属二次补偿范围。
(2)补偿标准。对参合农牧民住院可补偿费用按比例进行二次补偿。具体为,参合农牧民第二次补偿应补金额=参合农牧民第一次住院时应补偿的费用×(本年度内新农合统筹基金预计结余总额÷本年度内新农合统筹基金预计补偿总额)。
(3)补偿规定。凡在新农合运行年度内,第二次补偿费用与原来已得到补偿费用的总和不得超过规定封顶线;多次住院已获得补偿的参合农牧民,二次补偿时只按照第一次住院可补偿费用计算;对享受保底补偿的,若第二次补偿已超过原最低补偿标准,按第二次补偿金额减去已发的最低补偿额进行补偿。二次补偿的比例视资金结余情况而定。
(4)二次补偿不作为经常性补偿项目,是否进行由各统筹县(市)视新农合统筹基金运行情况而定。
4、加强与各级残联和民政部门的合作,将假肢、助听器、助视器、盲杖等辅助器械,列入新农合补偿和残联资助范围。器械费用按照4:3:3的比例分别由残联(资助40%)、新农合(补偿30%)和民政(支付30%)负担。
假肢、助听器、助视器、盲杖等残疾人辅助器械,凭定点医疗机构诊断证明、残联鉴定证明和发票到相关部门报销。
九、服务规范
(一)各统筹县(市)要本着便民利民、就近就医的原则,尊重参合农牧民就医的自主选择权。参合农牧民在自治区范围内新农合定点医疗机构就诊,要做到“自由选择、自主择医、登记备案、即时结报”。参合农牧民在邻近的其他县级、乡镇级新农合定点医疗机构就诊,可以按照本统筹县(市)内新农合定点医疗机构同等待遇给予报销,邻近县级、乡镇级新农合定点医疗机构要接受参合农牧民所在统筹县(市)新农合经办机构的监督检查。参合农牧民患者转往县级以上定点医疗机构就诊的,要严格按照《自治区新型农牧区合作医疗转诊转院管理办法(试行)》的有关政策规定执行。
(二)各地要严格执行新农合目录,将新农合目录内的药品、诊疗项目和服务设施纳入补偿范围,不得再自行另行制订新农合补偿目录。
各级定点医疗机构要严格控制自费药品、自费检查项目的使用和自付医药费用占总医药费用的比例。县(市)及县(市)以下定点医疗机构,新农合目录外药品和诊疗费用占医药总费用的比例不得超过10%。县(市)以上定点医疗机构不得超过15%;县(市)及县(市)以下定点医疗机构,使用新农合目录外药品的金额应控制在其药品总费用的10%以内;县(市)以上定点医疗机构应控制在25%以内。对定点医疗机构超范围、超标准诊疗发生的不合理费用,一经核实,由定点医疗机构自行承担。各级定点医疗机构要根据自身实际,制定并落实对参合农牧民的各项优惠政策和措施。