服务外包企业融资需求调查表

企业基本信息

企业名称：

企业地址：

企业建立时间：

企业简介：

注册资本金：

人员规模：

法人形式：

　□独资企业 □合伙公司 □股份制公司 □其他

企业性质：

□国有企业 □私营企业 □外资企业 □其他

创始人及团队核心人物：

股份分布情况：

业务及市场：

要点：1、服务外包专长业务类型（如：金融、信息服务业、制造业、医疗健康、物流、政府与教育等）及所占市场份额 2、主要接包形式（如：ITO，BPO或KPO） 3、主要接包市场（如：北美、欧洲、日韩或国内等） 的容量及增长潜力如何 4、获得相关专业认证、专利及其他技术优势 5、主要竞争对手有哪些

下一步行动方案：

要点： 对未来要实施的行动方案做一个简要的总结（如：并购计划；上市计划； 进入新市场；开发/引进新业务类型；企业重组等）

　融资需求

需求资金总量：

货币币种：

　□人民币　□美元　□两者均可

融资目的：

□购买设备或其他基础设施建设　□扩大规模 □引进新型业务类型 □市场营销和推广 □设立子公司或分销中心 □开展国内外并购 □上市 □其他______

融资方式：

□战略投资　□银行贷款 □ 风险投资等股权投资　□其他_______（如：投贷结合）

融资阶段：

□初创期种子/天使融资　□首轮融资　□次轮融资　□三轮融资　□上市前 □其他

如需股权投资，可向投资人提供的股本：

□优先股　□普通股　□可转换债券　□其他__________

要点：1、对股权投资的预期回报怎样？ 2、投资时限？ 3、投资人退出条件有哪些？

如需银行贷款，可提供何种担保或质押？

如需上市，可能选择哪个上市市场？

财务数据

关键财务指标：

财务数据

过去三年财务数据

（单位：万元人民币）

未来三年财务预测

（单位：万元人民币）

年　度

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

总资产

总负债

营业收入

净利润

签订合同金额

联系方式

联系人：

手机：

联系电话：

邮箱：

以上信息将作为我会参考，未经企业许可，将不对外公开！

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