申请人名称

法定代表人

地　　址

邮　　编

联 系 人

电　话

传　 真

银行帐号

开户行

企业代码

申请奖励

项目名称

□中国驰名商标　　□安徽省著名商标　 □芜湖市知名商标　　　□地理标志、集体、证明商标　　□商标注册

申请奖励

金额（元）

申请人所在地工商部门意见

（盖章）

年　 月　 日

申请人所在地

财政部门意见

（盖章）

年　　月　　日

市工商部门意见

（盖章）

　　　　 年　 月　 日

市财政部门

意见

（盖章）

　　　　　　年　　月　　日