注：户籍以县（区）为界，凡儿童户籍属接种地所在县（区）者为本地，反之为外来；同一城市儿童跨城区接种者为本地儿童。免疫史填以往免疫次数。
表6 2011年深圳市脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动接种率快速评估调查表
被调查单位：
区
街道
居委 调查时间：____年___月___日
调查地点类型： 1. 农村 2. 城区 3. 集贸市场 3. 其它________
编
号
| 儿童姓名
| 性别
| 出生日期/年龄
| 居住
形式
| 第一轮强化
是否接种？
| 第二轮强化是否接种?
| 是否
上卡
| 免疫史
| 未接种
原因
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
| | | | | A B C
| 是 否
| 是 否
| 是 否
|
|
|
