表4 2011年全省脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动组织实施情况统计表
单位：
市
区
填表人：
填报日期：
年
月
日
项 目
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一、宣传动员
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转发文件
| 是（ ） 否（ ）
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开会部署
| 政府（ ） 卫生局（ ） 疾控中心（ ）
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领导电视/广播讲话
| 政府领导（ ） 卫生局领导（ ）疾控中心领导（ ）
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有关部门参与
| 公安（ ） 学校（ ） 工商（ ）
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媒体宣传（次）
| 电视（ ） 报刊（ ） 广播（ ）
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印刷宣传品（数）
| 横幅（ ） 公告/通知（ ） 家长通知/信（ ）
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二、人员培训
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计免专业人员（人）
| 本级（ ） 下级（ ） 合计（ ）
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其它专业人员（人）
| 本级（ ） 下级（ ） 合计（ ）
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三、现场工作人员
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接种人员（人）
| 本级派出（ ） 下级累计（ ） 合计（ ）
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临时人员（人）
| 本级派出（ ） 下级累计（ ） 合计（ ）
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督导员（人）
| 上级派来（ ） 本级派出（ ） 下级派出（ ）
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四、其他
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冷链设备（台/个）
| 冰箱（ ） 冷背包（ ） 冰壶（ ）
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专项经费（万元）
| 本级政府（ ） 本级卫生局（ ） 所辖下级合计（ ）
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制订本地实施方案
| 是（ ） 否（ ）
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表5 2011年深圳市脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动接种儿童登记与接种记录表
市
市
区
街道
居委
登记员：
接种员：
登记日期：
年
月
日
儿童姓名
| 家长姓名
| 出生日期
| 性别
| 现住址
| 本地
| 外来
| 脊灰疫苗免疫史
| 服苗日期
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第一轮
| 第二轮
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