注：本地、外地、合计各填一份
表3 2011年深圳市脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动接种状况快速调查汇总表
被调查单位：
区 填表人：
填表日期：
年
月
日
被调
查单
位
| 居住形式
| 调查儿童总数
| 建档儿童数
| 强化前免疫史
| 第一轮服苗数
| 第二轮服苗数
|
有
| 无
| 不详
| 0岁
| 1岁
| 2岁
| 3岁
| 小计
| 服食率%
| 0岁
| 1岁
| 2岁
| 3岁
| 小计
| 服食 率%
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乡
镇
1
| 常住人口
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外来居住时间超过3个月
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外来居住时间少于3个月
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合 计
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乡
镇
2
| 常住人口
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外来居住时间超过3个月
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外来居住时间少于3个月
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合 计
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市
场
等
| 常住人口
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外来居住时间超过3个月
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外来居住时间少于3个月
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合 计
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总 计
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