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事 故 基 本 信 息
序 号
*事故发生时间
*天气气候
*事故发生地点
省 市
*发生地域类型
*发生区域类型
*事故发生部位
*事故类型
事故简要经过
原因初步分析
工 程 概 况
*工程名称
*工程类别
*工程专业
工程规模
（平方米/延米）
工程造价
（万元）
*结构类型
*形象进度
*工程性质
投资主体
本工程第
几次事故
承包形式
开工日期
计划竣工日期
基本建设程序
履行情况
□立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查
□施工许可证 □质量监督 □安全监督
负责该工程安全生产监管单位
*建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
设计单位名称
*监理单位名称
监理总监姓名
注册证书编号
施工总承包单位
*名 称
企业性质
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
专职安全人员姓名
本年度第几次事故
企业注册地
专业施工分包单位
安全生产考核合格证编号
劳务承包
事故人员伤亡情况
*死亡人员数量（人）
*重伤人员数量（人）
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
用工形式
文化程度
从业时间
伤亡情况
