姓　　名

性别

民族

贴 本 人

近期照片

出生年月

籍　　贯

政治面貌

技术职称

工作单位及职务

从事主要工作

其它社会兼职

最高学历（何时、何院校、何专业毕业，学制及学位）

在下列哪一方面取得突出成绩

技术推广（ ）　　 科普宣传（ ）　　 科普创作（ ）

科普教育（ ）　　 捐助科普基地建设等科普事业（ ）

主 要 经 历

起止年月

在何地何单位学习或工作

任 何 职