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二〇一〇年十二月十六日
附件：
高等学校校外函授教育辅导站及合作办学（点、中心）基本情况统计表
高等学校（盖章）：
地址：
邮编：
1. 设站（点、中心）高校校内管理机构
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机构名称
| | 通讯地址
| | 邮政编码
| | 联系电话
| | E-mail
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负责人姓名
| | 通讯地址
| | 邮政编码
| | 联系电话
| | E-mail
| |
2.在京设立的校外站（点、中心）
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名称
| | 依托单位名称
| |
电话
| | E-mail
| | 依托单位性质
| □公办 □民办
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通讯地址
| | 邮编
| |
负责人姓名
| | 电话
| | E-mail
| |
通讯地址
| | 邮编
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设立时间
| 年 月
| 有无固定办公场所
| □租用 □自有
| 工作人员数
| 专职 人；兼职 人
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站（点、中心）担任的教学工作量情况
| | 与设站（点、中心）高校学费分成比例
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3.该校外站（点、中心）现正开设的专业情况
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专业名称
| 学习形式
| 年级
| 层次
| 在读学生人数（人）
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专业1
| □函授 □夜大学 □成人脱产班
| | □高中起点专科 □高中起点本科 □大专起点本科
| |
专业2
| □函授 □夜大学 □成人脱产班
| | □高中起点专科 □高中起点本科 □大专起点本科
| |
……
| □函授 □夜大学 □成人脱产班
| | □高中起点专科 □高中起点本科 □大专起点本科
| |
专业n
| □函授 □夜大学 □成人脱产班
| | □高中起点专科 □高中起点本科 □大专起点本科
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备注
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