企业名称

企业注册地址

邮政编码

加油站名称

成品油经营批准证书编号

发证时间

加油站地址

位置分类

法定代表人（负责人）

联系电话

经济类型

□国有企业　　　 □国有参股企业　　　□民营企业　　　　　

□外商独资　　　 □合资中方控股　　　□合资外方控股

经营方式

□自有自营　　　□租赁经营　　□特许加盟　　□委托管理

出租方及特许方企业名称

租赁及特许合同期限

注册资金

总资产

从业人数

其中专业技术人员

联系人

联系电话

传真

组织机构代码

监测数据直报注册手机号码

加油站及配套设施基本情况

占地面积（米²）

罩棚面积（米²）

加油机（台）

加油枪（支）

汽油罐

柴油罐

煤油罐

个 数（个）

个 数（个）

个 数（个）

总容量（米³）

总容量（米³）

总容量（米³）

进油渠道

企业名称

经营批准证书编号

供油协议签订时间

供油协议签订年限

供油协议签订数量

经营状况

年度

购进量

销售量

库存量

汽油（吨）

煤油（吨）

柴油（吨）

合计 （吨）

销售额（万元）

税金（万元）

企业经营证　　照

证照名称

证照编号

发证时间

有效期

工商营业执照

危险化学品经营许可证

税务登记证

外商投资企业批准证书

本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况

加油站

地址、库容变化

情况说明

企业申请说明

法定代表人

（负责人）签字　　　　　　　　　　单位盖章　　　　　年　　月　　日

审核部门年检意见

单位盖章

经办人：　　　　　　　 负责人：（签字）　　　　　　年　　月　　日