注： 1. 从村级开始将表1内容汇总至该表后，逐级上报；
2. 如果接种对象包括4岁及以上儿童，则将相应统计数填入“4-岁”一栏。
附件一
表3 河北省口服脊髓灰质炎疫苗强化免疫组织实施情况统计表（通用）
项 目
| 本级
| 下级
| 总计
|
一．宣传动员（次）
|
|
|
|
政府领导参与
| | | |
领导人广播讲话
| | | |
有关部门参与
| | | |
报刊、广播电视通知
| | | |
印刷宣传品
| | | |
二．培训人员情况
|
|
|
|
专业人员
| | | |
临时人员
| | | |
三．现场工作人员
|
|
|
|
接种人员
| | | |
临时人员
| | | |
督导员（人次）
| | | |
四．后勤保障
|
|
|
|
疫苗经费
| | | |
其它活动经费
| | | |
疫苗供应量
| | | |
疫苗实际使用数（人份）
| | | |
动用车辆数（辆）
| | | |
总耗油量（公升）
| | | |
附件一
表4 河北省口服脊髓灰质炎疫苗强化免疫接种率评价用调查表
调查地点：
调查日期：
年
月
日
序号
| 儿童姓名
| 性别
| 年龄
| 地 址
| 户口
| 既往免疫史
| 既往是否上卡
| 第1轮
| 第2轮
|
1
| | | | | | | | | |
2
| | | | | | | | | |
3
| | | | | | | | | |
4
| | | | | | | | | |
5
| | | | | | | | | |
6
| | | | | | | | | |
7
| | | | | | | | | |
8
| | | | | | | | | |
9
| | | | | | | | | |
10
| | | | | | | | | |
11
| | | | | | | | | |
12
| | | | | | | | | |
13
| | | | | | | | | |
14
| | | | | | | | | |
15
| | | | | | | | | |
16
| | | | | | | | | |
17
| | | | | | | | | |
18
| | | | | | | | | |
19
| | | | | | | | | |
20
| | | | | | | | | |
合计
| | | | | | | | | |
