区级新农合管理经办机构统一印制《补偿登记表》、新农合门诊统筹专用二联处方和专用二联检查报告单（带编号，并设病人签名栏）。《补偿登记表》基本信息应包括以下内容：患者合作医疗就诊证号、姓名、性别、年龄、住址（村民小组）、就诊日期、初步诊断、当次门诊费用（其中，药品费用）、门诊补偿金额、处方号、发票号、患者联系电话。
四、门诊统筹定点资格管理
采取医疗机构自愿申报、区级新农合经办机构考核评估、区级卫生行政部门审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格，并由新农合经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。参合农民在未定点的医疗机构发生的门诊费用不予报销。已经获批成为新农合定点医疗的乡镇卫生院，可直接确定为门诊统筹定点医疗机构。村卫生室申请门诊统筹定点医疗机构应当符合以下条件：
1、取得《医疗机构执业许可证》；
2、医务人员具有相应的执业资格；
3、房屋和诊疗设施达到《河南省村卫生室基本标准》；
4、看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录规范；
5、内部管理制度达到相应的要求；
6、自觉执行新农合相关政策规定；
7、同意按规定要求建立门诊统筹管理信息系统，并与新农合管理信息系统实时联接。
门诊统筹定点医疗机构须使用区级新农合经办机构统一印制的门诊登记本、《补偿登记表》、门诊统筹专用二联处方、专用二联检查报告单和专用三联收据。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。
五、门诊统筹费用控制
（一）按标准控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。各地要将费用控制指标纳入门诊统筹定点医疗机构的服务承诺书，明确违反承诺的制约措施。对自觉控制门诊人次和费用并取得明显效果的医疗机构，可给予适当奖励，对补偿费用超过年度预算总额的，按基金预算限额支付，门诊统筹基金对超出部分的费用不予支付，且有关医疗机构必须接受专项调查。
（二）严格控制目录外用药及诊疗项目。原则上，乡级门诊统筹定点医疗机构不得使用《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（乡级）》以外的药品、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的诊疗项目；村级门诊统筹定点医疗机构不得使用《河南省乡村医生基本用药目录》以外的药品。对使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费，药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用，基金均不予支付。
六、门诊统筹的监督管理
