姓　　名：

性　　别：　　

民　　族：

近期免

冠小二

寸照片

出生日期：　　 年　月　日

身份证号：

家庭地址：

专业学历：

毕业学校：

毕业专业：

毕业年月：　　年　月

联系电话：

原乡村医生执业证书编号：

注册机关：

拟聘用机构名称及登记证号：

执业类别：

联系电话：

地址：

个人工作简历

起止年月

单位名称

从事何专业技术工作

证明人

培训考核记录

起止年月日

培训机构名称

主要内容

考核结果

原中止执业原因及申请重新执业注册理由：

本人确认以上信息无误，现申请乡村医生重新执业注册。

　　　　　　　　 申请人（签名）：　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

拟聘用村医疗卫生机构意见：

（公章）　

负责人签名：　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

拟执业地村委会意见：

（公章）　

负责人签名：　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

拟执业地乡镇卫生院意见：

（公章）　

　 负责人签名：　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

县级卫生行政部门业务审查意见：

业务股（室）负责人签名：

　　　　　　　年　 月　 日

县级卫生行政部门审批意见：

（公章）　

负责人签名　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日