内

科

血　　压

毫米汞柱

医师意见

发育及营

养 情 况

神 经 及

精　　神

肺 及 呼

吸　　道

心 脏 及

血　　管

腹　 部

器　 官

肝

脾

其　 它

签　　字

化 验 检 查

化验员签字：

胸部爱克斯线

透　　　　视

　　　　　　　　　　　　　　　医 师 签 字：

其 它 检 查

检 查 结 论

负责医师　　　　　签名（盖章）

检 查 医 院

意　　　 见

　　　　　　　　　　　　　　 检查医院　　　　　　 （盖章）

备　　　注