主管单位：
申报单位：
（盖章）
申报日期：
河北省科学技术厅制
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│ 一 │基地│ │是否通过市级或省直部│ │
│ 基 │名称│ │ 门认定 │ │
│ 本 ├──┼───────────────────────────────┼─┬────────┴─┤
│ 情 │详细│ │邮│ │
│ 况 │地址│ │编│ │
│ ├──┼────┬─────┬────────┬─────┬─────┼─┼──────────┤
│ │负责│ │ 职务 │ │ 性别 │ │电│ │
│ │人姓│ │ │ │ │ │话│ │
│ │ 名 │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼────┼─────┼────────┼─────┼─────┼─┼──────────┤
│ │联系│ │ 职务 │ │ 性别 │ │电│ │
│ │人姓│ │ │ │ │ │话│ │
│ │ 名 │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼─┬──┴─────┴────────┴──┬──┴──┬──┴─┴─────┬────┤
│ │职工│ │ 其中本科以上学历人数 │ │ 大、中专学历人数 │ │
│ │总数│ │ │ │ │ │
│ ├──┼─┴──────────────┬─────┴─────┼──────────┴────┤
│ │内部│ │ 从事科普工作 │ │
│ │常设│ │ 专职人员数 │ │
│ │科普│ │ │ │
│ │工作│ │ │ │
│ │机构│ │ │ │
│ │名称│ │ │ │
│ ├──┼────────────────┼───────────┼───────────────┤
│ │上一│ │ 其中优惠 │ │
│ │年度│ │ 开放的天数 │ │
│ │向公│ │ │ │
│ │众开│ │ │ │
│ │放的│ │ │ │
│ │天数│ │ │ │
│ ├──┼───────┬────────┼───────────┼───────┬───────┤
│ │上一│ │ 其中免费 │ │上一年度参加科│ │
│ │年度│ │ 开放的天数 │ │普活动的人次数│ │
│ │ 对 │ │ │ │ │ │
│ │青少│ │ │ │ │ │
│ │年实│ │ │ │ │ │
│ │ 行 │ │ │ │ │ │
│ │优惠│ │ │ │ │ │
│ │的天│ │ │ │ │ │
│ │ 数 │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───────┼────────┼───────────┼───────┼───────┤
│ │基地│ │ 建筑面积 │ │科普展教面积（│ │
│ │总面│ │ （平方米） │ │ 平方米） │ │
│ │ 积 │ │ │ │ │ │
│ │（平│ │ │ │ │ │
│ │方米│ │ │ │ │ │
│ │ ） │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───────┴────────┼───────────┼───────┴───────┤
│ │年度│ │年度科普经费投入（万元│ │
│ │需要│ │ ） │ │
│ │资金│ │ │ │
│ │总额│ │ │ │
│ │（万│ │ │ │
│ │元）│ │ │ │
│ ├──┴────────────────┴───────────┴───────────────┤
│ │现有科普设施、器材，请列出主要设施和器材名称：（附清单） │
│ │ │
│ │ │
│ ├───────────────────────────────────────────────┤
│ │科普的内容形式、科普产品的数量：（可附页） │
│ │ │
│ │ │
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│ 二 │ │
│ 近三年 │ │
│ 来 │ │
│ 科 │ │
│ 普 │ │
│ 工 │ │
│ 作 │ │
│ 情 │ │
│ 况 │（本栏可附页） │
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│ 三、中长期科普工作规划及年度科普工作计划 │
│ （主要内容和工作重点） │
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│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ （本栏可附页） │
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│四、设区市科技行政管理部门或省直主管部门初│五、省科技行政管理部门审批意见： │
│审意见： │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │（盖章） │
│ （盖章） │年 月 日 │
│ 年 月 日 │ │
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