填表人： 电话： 填表日期：
填表说明：
1、医疗机构全称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。
2、卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。
3、床位数：请按卫生行政部门核准的编制床位数（以《医疗机构执业许可证》副本上数据为准）。
4、年门急诊量：以上一年度数据为准。
5、所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。
6、医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等，未评级注明“未定”。
7、医疗机构性质：分为非营利性和营利性。
8、设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。
9、购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。
10、资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、（6）租赁、（7）合作经营、（8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。
11、出厂时间：指具体生产时间，到年即可。
12、配置时间：请按到货时间填写，到年即可。
13、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
14、设备装备地址：指门牌号，非具体科室。
15、医疗机构类别：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。
附件7：
甲类大型医用设备信息登记表
序号
| 省/自治区/直辖市
| 市/地/州
| 医疗机构
名称
| 地址
| 卫生技术人员数
| 床位数
| 年门急诊量
| 所有制形式
| 医疗机构等级
| 医疗机构性质
| 设备名称
| 设备型号
| 生产
厂家
| 购置金额（万元）
| 资金来源
| 出厂时间
| 配置时间
| 设备性质
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1
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2
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