l　　　　申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）：

年门急诊量：　　　　　　 万人次　　年出院人数：　　　　　 人次

　 年手术人数：　　　　　　　　 例

原　 台CT　　年检查量：　　　　　例　　单机每日使用量：　　　　　例

l　　　　申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：

年门急诊量：　　　　　　 万人次　　年出院人数：　　　　　 人次

　 年手术人数：　　　　　　　　 例

原　 台MRI　　年检查量：　　　　 例　　单机每日使用量：　　　　　例

l　　　　申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：

年门急诊量：　　　　　　 万人次　　年出院人数：　　　　　 人次

　 年手术人数：　　　　　　　　 例

原　 台DSA　　年检查量：　　　　 例　　单机每日使用量：　　　　　例

l　　　　申请增配医用电子直线加速器（LA）：

年门急诊量：　　　　　　万人次　　 年出院人数：　　　　　 人次

　 年手术人数：　　　　　　　 例

原　 台LA　　年治疗病人数量：　　　　　例　　

l　　　　申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：

年门急诊量：　　　　　　万人次　　 年出院人数：　　　　　 人次

　 年手术人数：　　　　　　　 例

原　 台SPECT　　年检查量：　　　人次　 年心脏检查量：　　　　人次

六、专家论证意见：

年　　 月　　日

七、审核意见

所属地区卫生行政部门

地级以上市卫生行政部门

省卫生厅

　　　　　　　　　（签章）

　　　　　　 年　 月　 日

　　　　　　　　　 （签章）

　　　　　　 年　 月　　日

　　　　　　　　 （签章）

　　　　　　 年　 月　 日

序号

省/自治区/直辖市

市/地/州

医疗机构全称

地址

卫生技术人员数

床位数

年门急诊量

所有制形式

医院等级

医疗机构性质

设备名称

设备型号

生产
　　厂家

购置金额（万元）

资金来源

出厂时间

配置时间

设备性质

设备装备地址

医疗机构类别

卫生厅批复意见

卫生厅批复文号