附件4：

　　一、申请配置的必要性和依据
　　（一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）。
　　（二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）。
　　二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）。
　　三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用。
　　四、申请设备预期使用情况分析（含使用年限、每周使用情况、收费标准、年经济收入、年维护费用及计划启用时间等）。
　　五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设及取得大型医用设备岗位证书资格情况等）。
　　六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。如为首次配置、价格在500万元以上的新设备，必须详细分析成本构成、大小及建议的收费价格）。
　　七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等）。
　　八、申请设备使用对周边环境造成的影响情况（要求附上国家环境保护局的辐射安全许可证复印件）。
　　九、配套设施及维护能力情况（含房屋、水电等条件，有无排污、放射等问题及解决措施，零配件、消耗品来源能否满足要求等。

　　附件5：

　　申 请 单 位：　　　　　　　　　　　
　　单位法人代表：　　　　　　　　　　
　　申请设备名称：　　　　　　　　　　
　　申 请 日 期 ：　　　　年　 月　 日







　　1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。
　　2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。
　　⑴医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。
　　⑵医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。
　　⑶申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。
　　⑷拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。
　　⑸可行性论证报告按照附件4格式要求书写。
　　⑹专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。
　　⑺本表一式5份，由医疗机构、医疗机构所在地卫生行政部门、地级以上市卫生行政部门各存1份，省卫生厅存2份。

一、申请机构基本情况
医疗机构名称（全称）：
法人代表姓名：
联系人及联系电话：
详细地址及邮编：
所在地区常住人口：　　　　　　　　　　（人）
卫生行政部门核定床位：　　　　（张）；医院实际开放床位数：　　　　　　　（张）；
医疗机构性质：　　　　　　　　　所有制形式：　　　　　　　　　 医院等级：
职工人数：　　　　　　　　　　　卫生技术人员数：
业务经营情况： 年门急诊量：　　　　 万人次；年出院人数：　　　　　　人次；年手术人数：　　　　　　　 例 年住院床日：　　　　 床日；床位使用率：　　　 %； 年业务收入：　　　　 万元；医疗收入：　　　　 万元； 年业务支出：　　　　 万元；医疗支出：　　　　 万元；
二、申请设备情况：
首次配置 □　　新增设备 □　　 更新 □　　 （划√选择）
设备名称（包括英文名称）：
拟装备机型：　　　　　　　　产地（国家）：　　　　　　 购置金额（人民币）：　　　万元
主要性能（可另附页）：
资金来源（如果资金来源为多方，注明各种来源所占比例）：　　　　 ①完全财政拨款 ②部分财政拨款 ③自筹（包括国内银行贷款）④捐赠　 ⑤国外贷款　 ⑥租赁　⑦合作经营　 ⑧其他
申请配置（更新）的主要理由及主要用途（更新设备此项填原设备的使用情况）：
拟定工作人员情况：
序号	姓名	现工作单位或部门		教育程度	职称	大型医用设备上岗证 （证书编号）
三、与此设备相关（科室）情况：
相关科室名称：
相关科室工作量：
相关设备名称：
相关设备数量：			台
四、可行性论证报告： （另附页）
五、申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填）：

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页