附件3：
甲类大型医用设备更新
申 请 表
设备名称
医疗机构名称
所在省（区市）
填报日期
中华人民共和国卫生部 制
填 表 说 明
1.凡申请更新甲类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。
3.“配置许可证号”指由卫生部颁发的甲类大型医用设备配置许可证编号。同时，将甲类大型医用设备配置许可证复印件附后。
4.“出厂时间”指具体生产时间。
5.“配置时间”指设备具体到货时间。
6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。
7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。
8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。
9.本表一式三份。医疗机构、省级卫生行政部门、卫生部各存一份。
一、基本情况
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医疗机构全称
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法人代表姓名
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医疗机构等级
| | 联系电话
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详细地址
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编制床位数
| | 卫生技术人员数
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日均门急诊人次
| | 年手术人次
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二、更新设备情况
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设备全称
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设备型号
| | 配置许可证号
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出厂时间
| | 配置时间
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使用情况
（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等）
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更新理由
（可另附加页
说明）
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对拟更新设备的处理意见
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拟新装备设备型号及有关情况
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三、医疗机构签章
负责人签名 单位公章
年 月 日
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四、市（地、州）卫生行政部门意见
负责人签名 单位公章
年 月 日
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五、省级卫生行政部门意见
负责人签名 单位公章
年 月 日
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六、卫生部主管司局意见
负责人签名 单位公章
年 月 日
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