一、基本情况

医疗机构全称

法人代表姓名

联系人

医疗机构等级

联系电话

详细地址

编制床位数

卫生技术人员数

日均门急诊人次

年手术人次

二、申请配置设备情况

设备名称

（包括英文）

主要性能和用途

（可另附页）

主要辅助设备

名称及数量

资金来源

三、操作人员资质情况

姓名

性别

教育程度

职称

资格名称

证书编号

四、可行性研究（另附）

五、医疗机构签章

　　 负责人签名　　　　　　　　　　　　　 单位公章

　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　 日

六、市（地、州）卫生行政部门意见

负责人签名　　　　　　　　　　　　　　单位公章　

　　　　 　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　 日

七、省、自治区、直辖市卫生厅局意见

　　　负责人签名　　　　　　　　　　　　　　单位公章　　　

　　　　 　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　 日